Поведенческая коррекция тяжёлых случаев отказа от еды у пяти малышей с нарушениями развития

Поведенческая коррекция тяжёлых случаев отказа от еды у пяти малышей с нарушениями развития

Поведенческая коррекция тяжёлых случаев отказа от еды у пяти малышей с нарушениями развития
Дж. де Мур,* Р. Дидден* и Х. Корзилиусф
*Департамент специального образования, Университет Радбуд, Неймеген, Нидерланды и школа менеджмента Неймегена, Университет Радбуд, Неймеген, Нидерланды
Принято к публикации 27 ноября 2006г.

 
Введение
У маленьких здоровых детей небольшие проблемы с питанием относительно распространены (Reau и др. 1996; Kedesdy и Budd 1998). Некоторые дети могут проявлять привередливость и избирательность в еде, а также демонстрировать девиантное поведение во время приема пищи. Например, Майес и Фолькмар (1993) обнаружили, что среди детей младшего возраста и дошкольников уровень распространенности нескольких видов проблем с питанием составляет от 25% до 40%. Такие виды проблем с питанием обычно являются временными, не оказывают неблагоприятного воздействия на состояние здоровья ребенка и могут исчезнуть без профессионального вмешательства или лечения. Тяжелые и хронические виды проблем с питанием очень мало распространены в этой группе (см, например, Reau и др. 1996; de Moor и др. 2007). Однако среди очень маленьких детей с нарушениями развития часто наблюдаются серьезные проблемы с питанием (Luiselli 1994). Серьёзной категорией проблем с питанием является отказ от пищи. При отказе от пищи ребенок отказывается класть в рот все продукты или может демонстрировать избирательность в отношении пищи, в соответствии с которой он принимает только ограниченный ассортимент и количество (по типу, вкусу и/или структуре пищи) продуктов. Дети с серьезным случаем отказа от пищи находятся в зоне риска недоедания, замедления роста, обезвоживания и уязвимости к инфекционным заболеваниям. Большинство, если не все, родители детей с проблемой отказа от еды говорят о чувствах беспомощности и эмоциональной подавленности. Питание детей с хроническими и тяжелыми случаями отказов от еды обычно производится посредством гастростомии или носовой трубки (обзор этих вопросов см. Kedesdy и Budd 1998).
Отказ от еды может возникать в силу органических факторов, таких как физические аномалии (например, расщепление неба), неврологическая дисфункция (например, церебральный паралич) или общие физические нарушения (например, желудочно-кишечные расстройства) (Luiselli 2000, Chatoor 2002). Во многих случаях ребенок ассоциирует оральный прием пищи с усилением желудочно-кишечного расстройства и боли. Факторы окружающей среды играют важную роль в обострении и поддержании отказа от еды. Такие факторы могут объяснить, почему отказ от еды сохраняется в отсутствие органических причин (например, Cooper и др. 1995; Didden и др. 1999). Дети учатся тому, что поведение, связанное с отказом от еды, такое как плач, истерики, выплевывание пищи и/или закрывание рта, приводят к избеганию ситуации приема неприятной им пищи. Ребенок избегает или уходит от стимула (например, родитель подает ему еду в ложке, родитель дает ему напиток), который ассоциируется с приемом пищи. Если родитель забирает стимул в случае нежелательного поведения (и отказа от еды), это поведение получает отрицательное подкрепление и закрепляется в качестве поведения, позволяющего избежать стимула, относящегося к еде. Со временем нежелательное поведение будет усиливаться и будет повторяться после предоставления стимула, относящегося к еде. В конечном итоге отказ от еды получает отрицательное подкрепление (Luiselli 1994; Linscheid 2006).
Результаты относительно большого количества исследований показали, что отказ от еды у детей с нарушениями развития можно эффективно корректировать с помощью поведенческих процедур (de Moor и др. 2005; Linscheid 2006). Поведенческая коррекция отказа от еды включает в себя коррекционный комплекс, который состоит из дифференцированного положительного подкрепления, шейпинга и гашения избегания (более подробное описание этих методов см. Kedesdy и Budd 1998; Kerwin, 1999). Кроме того, в этот комплекс следует включить манипулирование аппетитом. Манипулирование аппетитом относится к методам, направленным на повышение мотивации ребенка к оральному употреблению пищи путем лишения его калорий. В результате у ребенка вызывается голод, при этом он находится в безопасных условиях (Linscheid, 2006). Исследования эффективности поведенческой коррекции тяжелых случаев отказа от еды редко проводились у малышей с нарушениями развития (Didden и др. 1999; Luiselli 2000).
Целью настоящего исследования было оценить влияние комплекса мер поведенческой коррекции в тяжелых случаях отказа от еды у пяти малышей с нарушениями развития, проживающих дома с родителями. Коррекция проводилась в амбулаторных условиях, а родители выступали в качестве со-терапистов в домашних условиях. На момент обращения в реабилитационный центр трое детей получали пищу через гастростомическую трубку [т.е. посредством перкутанной эндоскопической гастростомии (ПЭГ)], а двое детей - через носовую трубку. Медицинские факторы, которые могли играть роль в этой серьезной проблеме с питанием, были исключены до начала поведенческой коррекции.
Методики
Участники
С. был мальчиком 2,5 лет с триплоидным/диплоидным синдромом, редким хромосомным расстройством, при котором некоторые клетки стандартны, в то время как другие состоят из 69 хромосом (вместо стандартного общего количества 46). Он родился преждевременно и имел серьезные проблемы с дыханием и состоянием сердца. С рождения он демонстрировал серьезные проблемы с питанием, в результате чего для кормления использовалась носовая трубка. Из-за рефлюкса в первый год жизни у С. часто была рвота. Носовая трубка была заменена гастростомической трубкой (ПЭГ), когда ему было 1 год 7 м. На момент обращения он не мог ходить, но он мог двигаться в сидячем положении или в кресле. Его ментальный возраст составлял 1,5 года. Он посещал детский сад 2 дня в неделю, и терапевтическую группу для малышей три раза в неделю по утрам, где он получал терапию, ориентированную на развитие.
Н. было 2 года 6 месяцев и он родился с мышечной дистрофией, неспособностью развиваться, рефлюксом и частыми запорами. Уровень развития его речевой моторики был низким, в результате чего жевание было развито недостаточно. Он демонстрировал сильную избирательность в еде и принимал только небольшие объемы и только некоторые разновидности продуктов питания. Из-за неспособности к развитию, носовая трубка использовалась, когда ему было 2 года 1 месяц. Его ментальный возраст составлял 1,8 лет. Он не мог ходить и сидеть самостоятельно. Он посещал терапевтическую группу для малышей три раза в неделю по утрам.
Ш. была девочкой 3,3 лет с синдромом Смита-Лемли-Опитца. Носовую трубку начали использовать через 10 дней после ее рождения. Носовая трубка была заменена гастростомической трубкой, когда ей было 1 год 6м. Ее ментальный возраст составлял 1 год 4 месяца и она не могла ходить. Она могла передвигаться ползком. Она посещала детский сад 4 дня в неделю. На момент обращения она принимала в рот только очень небольшие объемы ванильного крема.
Т. был мальчиком 2 лет 7 месяцев с синдромом Файнгольда (глазо-пальце-эзофагеально-дуоденальный (ODED) синдром), которому сопутствует микроцефалия и атрезия пищевода. После хирургической коррекции (пищевода) остался стеноз в пищеводе как незначительное осложнение. Несмотря на раннюю фундопликацию, он продолжал страдать от рефлюкса. У него часто возникала рвота, в связи с которой ему назначали лекарственные препараты. Вскоре после рождения он начал демонстрировать серьезные проблемы с приемом пищи, и его кормили посредством носовой трубки. Носовая трубка была заменена гастростомической трубкой, когда ему было 3 месяца. На момент обращения он принимал в рот только минимальные объемы крема и воды. Он демонстрировал признаки слабой задержки развития. Он мог самостоятельно ходить и посещал группу для малышей два раза в неделю по утрам.
М. было 2,5 года и у нее было прогрессирующее мышечное расстройство (болезнь центральных волокон), которое приводило к гипотонусу. Ее ментальный возраст составлял 1 год 8 месяцев. Она могла сидеть, хотя и с посторонней помощью. Вскоре после рождения она начала демонстрировать серьезные проблемы с приемом пищи, и ее кормили посредством носовой трубки, когда ей был всего 1 день. Она принимала в рот небольшие объемы фруктового пюре и пряников. Она посещала терапевтическую группу для малышей три раза в неделю по утрам.
Условия и материалы
Терапия проводилась в терапевтической комнате реабилитационного центра. Сессии проводились два-три раза в неделю и длились около 45-60 минут. Терапия проводилась в течение 15 мин, в которые были встроены два периода свободной игры с терапистом в углу терапевтической комнаты. Материалами, которые использовались, были тарелка и столовые приборы, нагрудник, секундомер, цифровые весы и игровые материалы. На всех этапах терапии в центре ребенок сидел на коленях тераписта. Максимальная продолжительность сеанса приема пищи составляла 20 мин, поскольку несколько исследований показали, что средняя продолжительность приема пищи у малышей составляет около 20 мин (см., например, de Moor и др. 2007).
Зависимые переменные и ведение записей
Данные собирались по двум зависимым переменным: (1) процентное отношение проб с принятием пищи; и (2) частота рвоты и/или рвотных позывов. Для каждой сессии процентное отношение проб с приемом пищи рассчитывалось путем деления количества проб с принятием пищи на общее количество проб (т.е. количество проб с приемом и отказом), и умножения на 100. Частота рвоты и/или рвотных позывов была рассчитана путем подсчета количества раз, когда это поведение возникало во время сеанса приема пищи.
Достоверность записей
Проверка достоверности процентного отношения приема пищи проводилась в 15% всех сессий и равномерно распределялась по этапам терапии и детям. Терапист был основным наблюдателем и во время сессий, проверяемых на достоверность, дополнительный наблюдатель вел записи за односторонним экраном. Согласие наблюдателей подсчитывалось путем деления количества проб с согласием на общее количество проб с согласием и несогласием и умножалось на 100. Среднее процентное отношение согласия наблюдателей составляло 99,9 (диапазон: 99.5-100).
Процедурная целостность
Процедурная целостность оценивалась на основе от пробы к пробе. По каждой пробе основной (терапист) и дополнительный наблюдатель вели записи о правильности применения терапевтических процедур. Проверка достоверности выполнения терапии проводилась в 17% всех сессий и равномерно распределялась по этапам терапии и детям. Среднее процентное отношение согласия наблюдателей составляло 99,1 (диапазон: 97.4-99.7). Процентное отношение согласия было рассчитано, как и выше.
Дизайн
Данные были собраны в рамках неконкурентного многофонового дизайна по участникам (Watson и Workman 1981). Сессии проб проводились непосредственно в фоновых условиях и перед новым этапом терапии. Во время проб ребенку были предоставлены продукты питания, которые будут использоваться в терапии на заключительном этапе вмешательства. Во время проб не использовались никакие терапевтические приемы.
Процедура
Фон
Ребенку были предоставлены продукты, которые будут использоваться на первом этапе терапии. В фоновых условиях не использовались никакие терапевтические приемы. Объем предоставленной пищи составлял 25 г.
Терапия
Целью терапии было оральное употребление разнообразных продуктов, которые бы удовлетворяли потребности в калориях. Это в конечном итоге привело бы к избавлению от питания с помощью трубки. Терапист, будучи направляющим и придерживаясь систематической терапии, никогда не сердится на ребенка и удостоверяется, что ребенок чувствует себя комфортно и ему ничто не угрожает на протяжении всей терапевтической сессии.
Терапевтический комплекс состоял из нескольких поведенческих методов. Первый метод - шейпинг, который состоял из поэтапного увеличения объема, разнообразия вкусов и структуры предоставляемой пищи. Увеличение объема пищи происходило на каждом этапе терапии (25, 50, 75 и 100 г на сессию). Критерием было средний процент приема пищи 80% в течение четырех последовательных проб.
Вербальная подсказка (т.е. «Открой рот») предоставлялась в начале каждой пробы, а оральное принятие пищи сопровождалось вербальным положительным подкреплением (т.е. «Хорошо, ты поел!») в режиме подкрепления с постоянной пропорцией-1. Также предоставлялась вербальная подсказка («Нет, глотай еду»), если ребенок не смог проглотить пищу, у него возникли рвотные позывы и/или он отрыгнул пищу. После орального принятия пищи ребенку предоставляется подкрепление в виде игровых материалов в режиме периодического подкрепления. Ребенку показывают игровой материал на 10 секунд. Подкрепление предоставлялось в режиме с переменной пропорцией-2, который менялся на режим подкрепления с переменной пропорцией-4 в процессе терапии. Были выбраны материалы, с которыми ребенок часто играл в период свободной игры, предшествующий периоду терапии.
Отказ от орального принятия предоставленной пищи приводил к устному предупреждению (т.е. «Нет») и 5-секундному неограничивающему тайм-ауту. Во время неограничивающего тайм-аута ребенка поворачивали к пустой стене, и терапист не взаимодействовал с ребенком в течение 5 с.
После трех последовательных проб с тайм-аутом, происходило угасание избегания (управление контингентностью).
То есть, удавалось добиться открытия рта ребенка с наименьшими физическими подсказками, и пища мягко, но решительно помещалась в рот ребенка, пока он не проглатывал ее. Во время всех проб нежелательное поведение, такое как плач и истерики, игнорировалось.
Чтобы вызвать чувство голода, питание через трубку не предоставлялось за 1-2 ч до терапевтической сессии (т.е., манипуляция аппетитом). В ходе терапии общее количество пищи, получаемой через трубку, постепенно уменьшалось по мере увеличения количества случаев согласия принимать еду в рот.
Рентгеновское видео процесса глотания с T. показало, что у него был стеноз в пищеводе. Однако, несмотря на стеноз, не было никаких медицинских противопоказаний для предоставления ему теплой пюрированной еды на заключительных этапах терапии.
Генерализация
Генерализация терапии родителями в домашних условиях ребенка проводилась после каждой фазы вмешательства. Генерализация проводилась в два этапа. Первый этап проводился в реабилитационном центре, и оба родителя получали инструкции о том, как применять методы терапии. Используя видеозаписи терапевтических сессий, они получали информацию о методиках. Кроме того, они наблюдали за терапевтической сессией через односторонний экран, и терапист давал обратную связь после сессии. Они также практиковали терапевтические методики во время ролевой игры. Затем они проводили терапию со своим ребенком в терапевтической комнате под пристальным наблюдением тераписта. На втором этапе родителям было дано указание внедрить методики в домашних условиях, и обратная связь давалась во время домашних визитов тераписта и по телефону.
Во время заключительной фазы генерализации в домашней обстановке, то есть на этапе после заключительной фазы терапии, принципы коррекции постепенно смягчались по мере установления нормализованной ситуации в отношении приема пищи. Подкрепление и вербальная
подсказка убирались, и ребенка в конечном итоге можно было кормить, пока он сидит на высоком стуле.

 
Последующие данные
Последующие данные были собраны в домашних условиях по каждому ребенку через 3-12 месяцев после завершения вмешательства в центре. Во время сбора последующих данных терапевтические процедуры постепенно убирались.
 
Результаты
Цель терапии для С., употребление детского пюре для возраста 8 месяцев (теплая пища), была достигнута после 60 сеансов лечения или 7 месяцев (см. Рис.1).
Его никогда не рвало и/или не тошнило во время терапии. В результате терапии вес С. увеличился примерно на 1 кг, и он вырос примерно на 4 см. Он показал увеличение веса и роста примерно на 3 кг и 9 см, соответственно, через 1,5 года после завершения лечения.
По словам его родителей, С. больше не отказывался от пищи, и гастростомическая трубка была более не нужна.
Цель лечения Н. - оральное употребление 150 г пюре из свежих фруктов - была достигнута после 70 сеансов или 7 месяцев терапии (см. Рис.2). На втором этапе терапии была предоставлена теплая еда (детское пюре для возраста 6 месяцев), в результате чего увеличилось количество случаев тошноты и рвоты (средняя частота за сессию 5), хотя и временно. Н. в конечном итоге удалось начать орально употреблять теплую еду почти без тошноты и рвоты. Через восемь месяцев после завершения вмешательства питание через трубку было прекращено. Во время последующего наблюдения через 6 и 12 месяцев оральное употребление пищи составляло соответственно 77% и 100%.
Цель терапии для Ш., оральное употребление детского пюре для возраста 8 месяцев (теплая пища), была достигнута после 59 сессий (см. Рис.3). Общая продолжительность терапии составила 8 месяцев. Ее никогда не рвало и/или не тошнило во время терапии. Ее вес и рост увеличились примерно на 2 кг и 4 см соответственно. Эффекты терапии поддерживались в течение 4 месяцев после прекращения приема пищи через трубку.
Цель терапии для Т., оральное употребление детского пюре для возраста 8 месяцев (теплая пища), была достигнута после 68 сессий, и общая длительность составила 7 месяцев (см. Рис.4). T. показал высокий уровень частоты рвоты и тошноты при введении теплых продуктов (детское пюре для возраста 6 и 8 месяцев).
 

 
 
Частота рвоты и/или тошноты колебалась от 0 до 50 раз за сессию. (Его никогда не рвало, когда ему подавали сладкий крем, пюре и кашу). Было выдвинуто предположение, что такое поведение вызвано повышением разнообразия структуры пищи. Но в конце концов это исчезло по мере продолжения терапии, и он принял в рот теплую пюрированную пищу. Его вес, а также его рост увеличились в результате терапии.
Наконец, цель терапии для М., оральное употребление пюрированной теплой пищи, была достигнута после 36 сессий, и общая длительность составила 4 месяца (см. Рис.5). Кормление через трубку было прекращено после первого этапа терапии по мере удовлетворения потребностей М. в калориях. Ее рвало и/или тошнило пять раз в течение одной сессии только в начале этапа терапии, на котором была предоставлена теплая пища. Вес М. оставался стабильным во время терапии, а ее рост увеличился на 3 см.
Обсуждение
Результаты настоящего исследования показывают, что многокомпонентный комплекс мер поведенческой коррекции был высокоэффективным в устранении тяжёлых случаев отказа от еды у пяти малышей с нарушениями развития. Амбулаторное вмешательство заняло 36-70 сеансов, терапия длилась 4-8 месяцев. После терапии питание через трубку прекратилось у каждого ребенка, так как потребности в калориях полностью удовлетворялись оральным употреблением пищи. Состояние здоровья каждого ребенка улучшилось, а эффект терапии сохранился во время последующего наблюдения. Результаты настоящего исследования подтверждают результаты исследований, в которых эффективность поведенческой коррекции в тяжелых случаях отказа от еды была продемонстрирована у очень маленьких детей с нарушениями развития (см., например, Cooper и др. 1995; Didden и др. 1999; Luiselli 2000).
Следует отметить, что терапия проводилась амбулаторно, поэтому возможно было проводить только две-три сессии в неделю. Явное преимущество этого формата заключается в том, что ребенок может жить дома с родителями. Однако в случае, если терапия отказа от еды остается безуспешной, когда осуществляется в амбулаторных условиях, терапию следует осуществлять в стационаре. В этом формате могут проводиться дополнительные терапевтические сессии, и процесс обучения может быть более быстрым.
Комплекс коррекционных мер состоял из нескольких элементов, таких как манипуляция аппетитом, тайм-аут, дифференцированное подкрепление и изменение стимула (постепенное увеличение разнообразия как структуры, так и объемов пищи). Однако степень, в которой каждый элемент способствовал эффекту терапии, не анализировалась. Хотя формальной оценки структуры не проводилось, мы считаем, что изменение объемов и структуры пищи действительно помогало преодолеть неопытность ребенка в оральном употреблении пищи. По сравнению с другими детьми у Н. было больше трудностей с принятием теплой пищи и других видов пищи с повышенной структурностью. Его процент принятия еды продемонстрировал большую вариативность, для чего не было найдено никакой очевидной (медицинской) причины. С самого начала условий, в которых эти пищевые продукты были предоставлены, его тошнило и рвало. Тем не менее, он в конце концов научился хорошо преодолевать это отвращение и принимать теплую пищу.
Эффекты терапии были успешно обобщены на родителей в домашних условиях. По дополнительной информации, полученной от родителей, они были очень довольны результатами терапии: они нашли вмешательство эффективным и приемлемым. Однако они нашли постоянную и систематическую реализацию методов терапии сложной. Предоставление тайм-аута, игнорирование нежелательного поведения и ведение записей было труднее реализовать, тогда как вербальные подсказки и подкрепление принятия пищи было реализовать проще всего.
Справочнаялитература
Chatoor, I. (2002) Feeding disorders in infants and toddlers:
diagnosis and treatment. Child and Adolescence Psychiatric Clinics of North America, 11, 163-183.
Cooper, L., Wacker, D., McComas, J., Brown, K., Peck, S., Richman, D., Drew, J., Frischmeyer, P. & Miljard, T. (1995) Use of component analysis to identify active variables in treatment packages for children with feeding disorders. Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 139-153.
Didden, R., Seys, D. & Schouwink, D. (1999) Treatment of chronic food refusal in a young developmentally disabled child. Behavioral Interventions, 14, 213-222.
Kedesdy, J. & Budd, K. (1998) Children who eat too little. In: Childhood Feeding Disorders:Biobehavioral Assessment and Intervention (eds J. Kedesdy & K. Budd), pp. 159-195. Paul H. Brookes, Baltimore, MD, USA.
Kerwin, M. (1999) Empirically supported treatments in pediatric psychology: severe feeding problems. Journal of Pediatric Psychology, 24, 193-214.
Linscheid, T. (2006) Behavioral treatments for pediatric feeding disorders. Behavior Modification, 30, 6-23.
Luiselli, J. (1994) Oral feeding treatment of children with chronic food refusal and multiple developmental disabilities. American Journal on Mental Retardation, 98, 646-655.
Luiselli, J. (2000) Cueing, demand fading, and positive reinforcement to establish self-feeding and oral consumption in a child with chronic food refusal. Behavior Modification, 24, 348-358.
Mayes, L. & Volkmar, F. (1993) Nosology of eating and growth disorders in early childhood. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 2, 15-25.
de Moor, J., Didden, R. & Tolboom, J. (2005) Severe feeding problems secondary to anatomical disorders: effectiveness of behavioral treatment in three school-aged children. Educational Psychology, 25, 325-340.
de Moor, J., Didden, R. & Korzilius, H. (2007) Mealtime habits and feeding problems as reported by parents in a normative sample of Dutch toddlers. Early Child Development and Care (in press).
Reau, N., Senturia, Y., Lebailly, S. & Christoffel, K. (1996) Infant and toddler feeding patterns and problems: normative data and a new direction. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 17, 149-153.
Watson, P. & Workman, E. (1981) The non-concurrent multiple baseline across individuals design: an extension of the traditional multiple baseline design. Journal ofBehavior Therapy and Experimental Psychiatry, 12, 257-259