Доказательные поведенческие вмешательства для работы с повторяющимся поведением при аутизме
Брайан А. Бойд, Стивен Г. МакДоноу, и Джеймс У. Бодфиш
Введение
Практикующий врач, у которого мало знаний о социальном функционировании или коммуникативных возможностях ребенка, в случае, когда ему говорят, что ребенок повторяет такие движения как взмахи руками, тратит часы на выстраивание в ряд игрушечных автомобилей, не терпит изменений в заведённом порядке и особо заинтересован электрическими вентиляторами, вероятно, заподозрит, что у ребенка аутизм. Такое ограниченное и повторяющееся поведение (RRB) является основным диагностическим признаком расстройства аутистического спектра (РАС) (ICD-10, Всемирная организация здравоохранения 1990, DSM-IV, Американская психиатрическая ассоциация 2000). Эта область симптомов была концептуально и эмпирически распределена, по меньшей мере, на две категории - поведение «низшего порядка» и «высшего порядка» (Szatmari и др. 2006; Turner 1999). Моторные действия низшего порядка (т.е., стереотипные движения, повторяющиеся манипуляции с предметами и повторяющиеся формы самоповреждающего поведения) характеризуются повторением движения, а более сложное когнитивное поведение или поведение «высшего порядка» (т.е., навязчивые привычки, ритуалы и заведённый порядок, отстаивание отсутствия изменений и ограниченные интересы) характеризуются жестким соблюдением какого-либо правила или психологической установки (например, нужно, чтобы вещи располагались «именно так») (Turner 1999). Хотя количество исследований повторяющегося поведения при аутизме увеличивается, они в значительной степени касаются феноменологии и механизмов. Целенаправленная программа исследования методов вмешательства для работы с повторяющимся поведением при РАС, похоже, отстает от аналогичных исследований других основных особенностей расстройства. В этой статье мы рассмотрим существующую литературу по вмешательствам для работы с повторяющимся поведением при РАС с акцентом на (a) некоторые особенности феноменологии повторяющегося поведения при РАС, которые могут стать препятствиями для разработки целенаправленных методик вмешательства; (б) краткое описание того, что мы знаем о доказательных методиках работы с ограниченным и повторяющимся поведением в настоящее время, а также обсуждение того, чего мы не знаем, с точки зрения пробелов в текущей литературе по вмешательствам; и (c) будущие направления клинической практики и исследований.
Имеются данные о том, что присутствие повторяющегося поведения может негативно сказываться на обучении (Koegel и Covert 1972; Varni и др. 1979; Pierce и Courchesne 2001) и социализации (Loftin и др. 2008; Nadig и др. 2010) людей с РАС. Кроме того, растущий объем исследований свидетельствует о том, что это поведение также влияет на функционирование и состояние семьи, часто приводя к повышению уровня стресса (Bishop и др. 2007; Lounds и др.2007; Shattuck и др. 2007) и более негативному стилю воспитания (Greenberg и др. 2006). Когда изучение состояния ребёнка и семьи говорит о том, что повторяющееся поведение присутствует в жизни маленьких детей с РАС нетипично рано (Morgan и др. 2008; Ozonoff и др. 2008; Watt и др. 2008), существует вероятность того, что любые каскадные эффекты пагубно скажутся на более поздних результатах развития. Таким образом, очевидно, что существует явная потребность в разработке и оценке эффективности вмешательств, чтобы компенсировать влияние повторяющегося поведения на ребенка и семью. Тем не менее, по сравнению с растущим количеством доказательных поведенческих вмешательств для работы с социально-коммуникативными признаками РАС (Kasari и др. 2006; Schertz и Odom 2007), остается недостаток целенаправленной программы исследований в этой области для решения проблем в сфере признаков ограниченного и повторяющегося поведения.
Феноменология повторяющегося поведения при РАС
Некоторые из возможных барьеров, которые могут быть связаны с относительной скудостью исследований поведенческих вмешательств для работы с ограниченным и повторяющимся поведением при РАС, включают: (a) предполагаемое первенство социальных дефицитов, относящихся к повторяющемуся поведению, как определяющих признаков расстройства; (б) тот факт, что повторяющееся поведение не имеет унифицированной формы при РАС, поскольку существует множество форм, которые могут различаться по клинической значимости, функции и лежащему в основе механизму; (c) тот факт, что множество факторов, таких как возраст, когнитивные способности и семейные обстоятельства, могут смягчить проявление повторяющегося поведения при РАС; и (d) потенциальное фенотипическое совпадение между повторяющимся поведением и другими особенностями поведенческого фенотипа РАС, такими как сенсорно-моторные особенности или сопутствующие психические симптомы (например, тревожность и гиперактивность).
Превалирование социальных дефицитов в зависимости от повторяющегося поведения при РАС
Отсутствие социальной взаимности обычно считается центральной и определяющей чертой аутизма (Lord и др. 2000). Таким образом, универсальность социальных дефицитов и их относительная специфика при РАС создают очевидную направленность и мотивацию для проведения исследований методик вмешательства. С другой стороны, повторяющееся поведение не является специфичным для РАС, являясь общим для людей с различными другими расстройствами неврологического развития (например, синдром ломкой Х-хромосомы, синдром Ретта), психиатрическими (например, обсессивно-компульсивное расстройство, нарушения контроля импульсов) и неврологическими (например, синдром Туретта, болезнь Паркинсона) (Lewis и Kim 2009). Тем не менее, появление повторяющегося поведения при РАС, по-видимому, характеризуется более частым характером возникновения, совместного возникновения и большей тяжестью по отношению к другим нарушениям работы нервной системы (Bodfish и др. 2000), что подчеркивает потребность в поведенческих вмешательствах, которые учитывают конкретные типы и модели этих видов поведения, обнаруженных у людей с аутизмом. Кроме того, было обнаружено, что повторяющееся поведение сильно связано с родительским стрессом среди семей детей с РАС (Gabriels и др. 2005), и родители обычно сообщают, что признаки повторяющегося поведения являются одними из самых трудных аспектов расстройства, с которыми им приходится иметь дело каждый день (South и др. 2005).
Неоднородность повторяющегося поведения при РАС
Важным аспектом клинической феноменологии, который, вероятно, затрудняет исследование методик вмешательства и работу с этой областью симптомов, является явная неоднородность видов повторяющегося поведения при РАС. Как упоминалось ранее, был проведен ряд исследований, демонстрирующих, что сфера симптомов ограниченного и повторяющегося поведения состоит из по меньшей мере двух подтипов - поведения «высшего порядка» и «низшего порядка» (Bishop и др.2006; Cuccaro и др. 2003; Szatmari и др. 2006; Richler и др. 2007, 2010), по результатам некоторых исследований было выявлено более двух подтипов (Lam и др. 2008). В исследованиях подтипов, которые дали более двух факторов ограниченного и повторяющегося поведения, были найдены доказательства присутствия ограниченных или навязчивых интересов, тревожности и привязанности в качестве отдельного подтипа (Honey и др. 2008; Lam и др. 2008). Этот подтип может представлять особый интерес в сфере аутизма, поскольку в отличие от моторных стереотипий и навязчивых привычек (которые обнаруживаются при других нарушениях, таких как ОКР, синдром Туретта и умственная отсталость), такое поведение может быть особенно характерно для данного расстройства. Новые данные также свидетельствуют о дифференциальной генетической основе для подтипов ограниченного и повторяющегося поведения (Cannon и др. 2010), причем поведение высшего порядка, как полагают, встречается в семьях чаще, чем низшего (Cuccaro и др. 2003; Hus и др. 2006; Lam и др.2008; Szatmari и др. 2006). Также возможно, что эти подтипы отличаются по отношению к лежащим в основе нейронным схемам (Langen и др. 2010).
Регуляторы повторяющегося поведения при РАС
Несколько факторов, как представляется, смягчают клиническое проявление повторяющегося поведения при РАС Хронологический возраст - один из таких смягчающих факторов, связанных с проявлением и степенью тяжести повторяющегося поведения. Теперь ясно, что обе формы повторяющегося поведения как низшего, так и высшего порядка, присутствуют во многих случаях РАС к возрасту 2-3 года (Bishop и др. 2006; Honey и др. 2007; Militerni и др. 2002; Mooney и др. 2006) и проявляются достаточно сильно, чтобы потребовалось раннее вмешательство (Bishop и др. 2006). Кроме того, в детстве поведение низшего порядка, как было выявлено, остается стабильным или уменьшается с течением времени (Kim и Lord 2010; Murphy и др. 2005; Richler и др. 2010), тогда как было выявлено, что поведение высшего порядка со временем усиливается (Richler и др. 2010); однако наличие умственной отсталости может изменить траекторию развития повторяющегося поведения (Esbensen и др. 2009; Shattuck и др. 2007).
На сегодняшний день проводится все больше исследований того, какую роль играет IQ в проявлении повторяющегося поведения. Было обнаружено, что у детей младшего возраста невербальный IQ (NVIQ) связан с повторяющимся поведением низшего порядка. Отношения между NVIQ и поведением высшего порядка менее чётко прослеживаются в некоторых исследованиях, в которых были обнаружены положительные отношения определённых видов повторяющегося поведения (т.е., ограниченные интересы, Bishop и др. 2006) или при контроле над определёнными переменными (т.е, разброс между поведением высшего и низшего порядка, Cannon и др. 2010), в других исследованиях, таких взаимосвязей обнаружено не было (Lam и др. 2008; Richler и др. 2010). Кроме того, социально-коммуникативные дефициты, по-видимому, не отражают проявления ограниченного и повторяющегося поведения при РАС. Например, Lam и др. (2008) обнаружили, что наличие ограниченных интересов не связано с IQ или тяжестью социально-коммуникативных нарушений (хотя в других исследованиях было обнаружено умеренное соотношение у детей младшего возраста; Richler и др. 2010). Общие выводы о взаимосвязи между IQ и повторяющимся поведением, по-видимому, указывают на то, что когнитивные и социально-коммуникативные дефициты не полностью объясняют появление повторяющегося поведения при РАС, что позволяет предположить, что методы вмешательства, ориентированные исключительно на улучшение когнитивных или социально-коммуникативных навыков, с малой долей вероятности смогут сильно повлиять на повторяющееся поведение, появляющееся при РАС. В поддержку этого утверждения недавнее знаковое исследование раннего поведенческого вмешательства для детей младшего возраста с РАС выявило значительные улучшения, связанные с работой над улучшением когнитивных и социально-коммуникативных навыков, но без сопутствующего улучшения в области проявлений ограниченного и повторяющегося поведения (Dawson и др.2010).
Также ясно, что семейные факторы могут играть определенную роль в проявлении повторяющегося поведения. Smith и др. (2008) обнаружили, что когда люди с РАС находятся в подростковом и зрелом возрасте, их родители могут влиять на проявление ограниченного и повторяющегося поведения, а союз матери и ребенка имеет более высокое качество взаимоотношений, больше тепла и добрых слов связаны с уменьшением этих симптомов с течением времени. Это говорит о том, что поведенческие вмешательства, нацеленные на эту основную характеристику РАС, должны включать в себя обучение психологической самопомощи и тренинги для лиц, осуществляющих уход.
Фенотипическое совпадение повторяющегося поведения с сопряжёнными особенностями РАС
Также представляется вероятным, что фенотипическое совпадение между ограниченным и повторяющимся поведением и другими аутистическими признаками может служить препятствием для разработки или внедрения методов вмешательства. Например, общая концептуализация ограниченного и повторяющегося поведения при РАС предполагает гипотетическую связь между повторяющимися поведением и сенсорными особенностями. Предполагается, что атипичная сенсорная обработка (например, гиперчувствительность или гипочувствительность) приводит к состояниям возбуждения (например, чрезмерному или недостаточному возбуждению) и что ограниченное и повторяющееся поведение может служить компенсационной стратегией в ответ на эти сенсорные дефициты. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что это поведение только умеренно коррелирует (Boyd и др. 2009, 2010). Кроме того, Boyd и др. (2010) обнаружили, что в первую очередь только один тип (из трех) сенсорных черт (то есть гиперреактивность) был связан с появлением повторяющегося поведения, что позволяет предположить, что сенсорное и повторяющееся поведение в основном представляют собой различные явления, которые потребуют дифференцированных подходов к коррекции. Кроме того, у лиц с аутизмом, часто наблюдаются различные не аутистические, психиатрические симптомы, такие как тревожность (Sukhodolsky и др. 2008) и гиперактивность (Ronald и др. 2010), и эти сопутствующие психические расстройства могут рассматриваться как «водители», которые приводят к проявлению повторяющегося поведения. Тем не менее, до настоящего времени нет четких доказательств связи между этими сопутствующими психическими функциями и ограниченным и повторяющимся поведением при РАС, а также несколько исследований, нацеленные на сопутствующие психиатрические симптомы для коррекции при РАС, не смогли найти связей, влияющих на повторяющееся поведение (Wood и др. 2009; White и др. 2009; Drahota и др. 2010; Posey и др. 2007). Таким образом, хотя сопутствующие психиатрические симптомы важны с клинической точки зрения и могут потребовать вмешательства сами по себе, все же, по-видимому, необходимо разработать стратегии вмешательства, специально ориентированные на ограниченное и повторяющееся поведение при РАС.
Основа для поведенческих и психосоциальных вмешательств для работы с ограниченным и повторяющимся поведением при РАС
Важным отличием, которое может быть отмечено в литературе по методикам вмешательства при аутизме, является дифференциация моделей комплексной коррекции от направленных методик вмешательства (Odom и др. 2009). Модели комплексной коррекции (например, Денверская модель, институт Ловааса, TEACCH) представляют собой концептуально организованные корректирующие комплексы, используемые для решения широкого спектра проблем развития и освоения различных навыков детьми с РАС. Направленные методы вмешательства (например, подсказка, подкрепление, визуальная поддержка), это индивидуальные учебные стратегии, которые используются для работы с конкретными целевыми навыками или присутствующими симптомами. Основополагающая работа Одома, Роджерса и их коллег включала в себя изучение как моделей комплексной коррекции (Odom и др. 2009; Rogers и Vismara 2008), так и направленных методов вмешательства (Odom и др. 2010) с учётом принятых доказательных критериев. В результате этой работы подгруппы как моделей комплексной коррекции, так и направленных методов вмешательства могут быть обозначены как «доказательные методики» для вмешательства при работе с аутизмом. Хотя окончательные доказательства (например, множественные, независимые, методологически обоснованные рандомизированные клинические испытания) для эффективности как моделей комплексной коррекции, так и для направленных методов вмешательства при аутизме, отсутствуют, теперь ясно, что (а) могут быть определены конкретные доказательные методы для вмешательства при аутизме, и (b) развитие детей младшего возраста с аутизмом может быть значительно улучшено за счет использования этих доказательных моделей комплексной коррекции и направленных методов вмешательства. Хотя основная часть доказательств конкретных моделей комплексной коррекции и направленных методов вмешательства затрагивает области коммуникации, социальных навыков, игры, познания и самостоятельности, есть доказательства того, что определённые направленные методы вмешательства (например, поведенческие обучающие стратегии, такие как дифференцированное подкрепление, прерывание/перенаправление реакции) могут эффективно уменьшать возникновение некоторых типов повторяющегося поведения, а также проблемное поведение, которые может быть связано с повторяющимся поведением при аутизме, такое как агрессия и непослушание (Odom и др. 2010; Horner и др. 2002). Мы рассматриваем доказательную базу для направленных методов вмешательства, нацеленных на повторяющееся поведение у людей с РАС (см. Odom и др. 2009 для обзора по моделям комплексной коррекции).
Концептуальная и эмпирическая основа вмешательств прикладного анализа поведения
Одной из наиболее важных теоретических/концептуальных основ исследования поведенческого вмешательства является наука о поведении (Skinner 1975), в частности, прикладной анализ поведения (ABA) (Baer и др. 1968). Одним из центральных принципов ABA, метода, который быстро эволюционировал за последние 30 лет, является функциональный анализ (Iwata и др. 1982, 1994). Основой функционального анализа является проведение описательных и предпочтительно экспериментальных оценок проблемного поведения индивида для определения причины (причин), почему (т.е., функции или поддержания последствий) индивид демонстрирует поведение. Первоначально, функция неадекватного поведения может быть подразделена на две всеобъемлющие категории: либо человек демонстрирует поведение в социальных целях (т.е., для получения внимания или материальных предметов, либо для избегания требований среды), либо в не социальных целях (например, для получения или избегания внутренних сенсорных последствий). По этим категориям проводились обширные исследования возможностей вмешательства, поскольку разработанные методы коррекции часто включают в себя концепцию функциональной эквивалентности (Carr и Durand 1985) или обучают человека более уместной реакции, чтобы получить тот же желаемый результат, который достигается путём демонстрации проблемного поведения. Это усложняет разработку методов вмешательства, нацеленных на повторяющееся поведение, поскольку исследователи обнаружили, что такое поведение может обеспечивать не социальное подкрепление (Lovaas и др. 1987; Reese и др. 2005) таким образом, может быть трудно определить, что человек действительно получает или чего избегает, по сути, демонстрируя поведение. Lewis и др. (1987) прокомментировали рассуждения об этой концептуализации не социального или автоматического подкрепления с точки зрения его отношения к повторяющемуся поведению. Поскольку методология функционального анализа оказалась в значительной степени эффективной для целей оценки и планирования коррекции повторяющегося и другого проблемного поведения (Asmus и др. 2004). Фактически, в последние годы методология функционального анализа была расширена, чтобы лучше определять другие формы сенсорной стимуляции (например, игрушки, издающие звуки), которые могут обеспечить похожее подкрепление для индивидуума своим участием в повторяющемся поведении (см. Rapp 2006, 2007).
Еще одна область психологии поведения и развития, которая легла в основу исследования вмешательства при ограниченном и повторяющемся поведении, это работа по депривации, связанной со средой. Эта область исследований показала, что животные (Lewis и др. 2007; Davenport и др. 1966; Mason и Berkson 1975) и люди (Berkson и Tupa 2000) демонстрируют больше стереотипного поведения в отсутствие стимулирующей среды. Эти комбинированные исследования привели к по меньшей мере трем типам вмешательств, используемых для коррекции ограниченного и повторяющегося поведения при РАС (a) вмешательствам, основанным на последствиях, которые связаны с разрушением повторяющихся отношений между поведением и подкреплением, (b) методам управления мотивационными условиями, которые включают в себя изменение среды или заведённого порядка человека, чтобы предотвратить или уменьшить вероятность проявления повторяющегося поведения, и (в) методам управления мотивационными условиями, которые непосредственно направлены на обогащение окружающей среды ребенка или улучшение навыков путем обучения адаптивным навыкам ребенка для получения любых побочных эффектов, связанных с уменьшением повторяющегося поведения. В следующем разделе мы рассмотрим поведенческие вмешательства, основанные на последствиях и антецедентах, используемые для коррекции форм повторяющегося поведения низшего порядка и высшего порядка, встречающихся при РАС, причем каждый раздел структурирован по типам повторяющегося поведения, относящимся к определённой категории. Однако, следует отметить, что мы не даём исчерпывающий обзор литературы по поведенческим вмешательствам (см. Patterson и др. 2010 для системного обзора).
Коррекция повторяющегося поведения низшего порядка
Несмотря на существующие научные исследования и исследования по стратегиям коррекции поведения низшего порядка, мы уделяем лишь поверхностное внимание этим видам поведения и направляем читателей, которые ищут дополнительную информацию по этой теме к другим источникам (см. Bodfish 2010; Rapp и Vollmer 2005). А мы сосредоточимся на перспективных стратегиях коррекции повторяющегося поведения высшего порядка; однако всё же начнем с краткого обзора исследований вмешательств при поведении низшего порядка (см. Таблицу 1).
Таблица 1
Рекомендуемые вмешательства по поведенческой топографии
Стереотипии и самоповреждение
Стереотипное поведение первоначально определяется как повторяющееся поведение, которое не имеет четкой внешней цели, то есть индивид, похоже, не демонстрирует поведения, направленного на достижение определённой цели. Самоповреждающее или самотравмирующее поведение относится к сложному комплексу форм поведения, который может варьироваться по таким характеристикам, как функция, место повреждения, лежащий в основе механизм и является ли оно по своей природе повторяющимся или нет (Schroeder и др. 2001; Symons и Thompson 1997). Опять же, исследования поведенческого вмешательства могут быть подразделены на две всеобъемлющие категории - вмешательства на основе последствий и вмешательства на основе антецедентов (мотивационных условий). Некоторые из стратегий вмешательства, основанные на последствиях, которые использовались для коррекции стереотипий (например, повторяющихся вокализаций) и/или самоповреждающего поведения при РАС и других отклонениях в развитии, включают в себя физическую или вербальную (например, слово «нет»), блокировку поведения человека (например, прерывание реакции и перенаправление/блокировку реакции) (Ahearn и др. 2007; Koegel и др. 1974; Liu-Gitz и Banda 2010), устранение положительного последствия при возникновении стереотипного поведения (т.е., процедуры штрафования) (Athens и др. 2008; Sidener и др. 2005), подкрепление других видов поведения, которые демонстрирует индивид вместо проблемного поведения (т.е., дифференцированное подкрепление) (Azrin и др. 1988) и обучение функциональной коммуникации (FCT; Kennedy и др. 2000). Обучение функциональной коммуникации, это многокомпонентное вмешательство, которое включает в себя обучение человека адекватным коммуникативным реакциям, которые могут быть использованы для получения того же подкрепления, что и нежелательное поведение, одновременно устраняя подкрепление нежелательного поведения (т.е., происходит угасание) (Carr и Durand 1985).
Стратегии, основанные на управлении мотивационными условиями, которые использовались для коррекции стереотипного поведения, включают в себя предоставление человеку визуальных или вербальных сигналов, чтобы предупредить его об изменениях деятельности, наставшем времени отдыха (например, пора вздремнуть) или времени для любимых занятий, предшествующих более сложным или менее предпочитаемым занятиям (Horner и др. 1997) и о времени для физических упражнений. В относительно новом исследовании Conroy и др. (2005) показали, что проявление стереотипного поведения у ребёнка школьного возраста уменьшается в случае использования визуального расписания, в котором отмечено время в течение школьного дня, когда ему разрешено демонстрировать поведение, а когда нет. Одной из наиболее распространенных находок в литературе по методам управления мотивационными условиями, является эффект физических упражнений на стереотипные реакции людей с РАС (см. Lang и др. 2010a). Вмешательство часто включает в себя вовлечение человека в выполнение определённых упражнений (например, бег трусцой, катание на роликах) перед выполнением последующей задачи или действия, которые были связаны со стереотипным поведением (Kern и др. 1984); однако, нет однозначных данных об устойчивости эффекта вмешательства (Prupas и Reid 2001). Также не совсем понятно, почему участие в физических упражнениях приводит к последующему, хотя и мимолетному, уменьшению повторяющегося поведения. Ланг и его коллеги предложили две причины: во-первых, последующее уменьшение повторяющегося поведения может быть артефактом усталости; во-вторых, участие в физических упражнениях может обеспечить человеку доступ к тому же внутреннему подкреплению, что и стереотипное поведение. Как отметили Lang и др., вероятно, первая гипотеза может быть исключена, поскольку чрезмерная усталость противоречит одновременному увеличению уместного поведения, которое происходит после энергичных упражнений (Kern и др. 1982; Powers и др. 1992). Другим возможным объяснением эффектов физических упражнений на стереотипии является теория возбуждения. Уже долгое время допускается, что люди с нарушениями развития, включая РАС, участвуют в стереотипном поведении, чтобы понизить или повысить уровень своего возбуждения в зависимости от условий окружающей среды (Turner 1999). Возможно, участие в физических упражнениях уменьшает необходимость в стереотипии для регуляции своего уровня возбуждения. Тем не менее, как отметили Rogers и Ozonoff (2005), данные в отношении роли возбуждения в сенсорном или повторяющемся поведении у людей с РАС неоднозначны.
Наконец, для уменьшения стереотипных реакций были использованы исследования по обогащению окружающей среды, основанные на антецендентах. Этот класс вмешательств включает в себя предоставление индивидуального необусловленного доступа к соответствующим конкурирующим источникам подкрепления, таким как предпочитаемые предметы (Rapp и Vollmer 2005). В целом исследователи обнаружили положительные эффекты обогащения окружающей среды (Piazza и др. 2000; Vollmer и др. 1994); однако для достижения надёжного эффекта вмешательство часто должно дополняться подходом, основанным на последствиях, таким как социальное подкрепление (Vollmer и др. 1994). По сравнению с обогащением окружающей среды, освоение новых навыков влечет за собой обучение человека большему количеству адаптивных навыков (например, навыков социальной инициативности); с мыслью, что увеличение соответствующих навыков скомпенсирует необходимость демонстрации поведения, которое не имеет чёткой цели. Благодаря серии исследований отдельных кейсов Лофтин, Одом и коллеги продемонстрировали, что использование стратегий вмешательства, осуществляемых с помощью сверстников, прямое обучение социальным навыкам для ребенка с РАС, использование стратегий самонаблюдения или их сочетание, привело к увеличению социального взаимодействия детей со сверстниками и сопутствующему снижению стереотипного поведения (Lee и др. 2007; Loftin 2005; Loftin и др. 2008).
Коррекция поведения высшего порядка
Как и с повторяющимся поведением низшего порядка, принципы ABA были взяты за основу большого количества исследований по вмешательствам при работе с повторяющимся поведением высшего порядка. Единственным исключением стало исследование вмешательств при обсессивно-компульсивном поведении у лиц с РАС, которое уходит корнями в когнитивно-поведенческую терапию. Поэтому важно понять концептуальную и эмпирическую основу когнитивно-поведенческой терапии, прежде чем обсуждать более обширную доказательную базу по поведению высшего порядка.
Концептуальная и эмпирическая основа когнитивно-поведенческой терапии
Доказательные методы коррекции были разработаны и использовались для работы с повторяющимся поведением при нарушениях, отличных от аутизма, таких как ОКР, тиковые расстройства и расстройство контроля над побуждениями. Поскольку ОКР и РАС могут быть коморбидными, и расстройства, по-видимому, обладают некоторыми феноменологическими и патогенными сходствами, разумно спросить, эффективны ли психосоциальные, когнитивные поведенческие методы коррекции повторяющегося поведения, применяющиеся при ОКР также для коррекции повторяющихся форм поведения, обнаруженных при РАС (Rapoport и Inoff-Germain 2000). По чисто феноменологическим основаниям как ОКР, так и РАС включают в себя как поведенческие проявления (например, компульсии при ОКР, ритуалы/заведённый порядок при РАС), так и когнитивные проявления (например, навязчивые идеи при ОКР, настойчивость на однообразии и тревожность при РАС), хотя форма или содержание этих симптомов в двух расстройствах отличается (McDougle и др. 1995; Zandt и др. 2007), с РАС есть тенденция к проявлению менее сложных форм симптомов, что, возможно, связано с сопутствующими когнитивными или языковыми нарушениями. Существуют и другие аспекты симптоматики, которые также, по-видимому, различаются при РАС и ОКР (Bejerot 2007). Например, при ОКР повторяющиеся действия (компульсии), предположительно несут функцию избегания отрицательных состояний настроения (например, беспокойства), тогда как некоторые типы повторяющегося поведения при РАС, очевидно, не связаны с беспокойством и даже, похоже, связаны с сенсорным поиском или позитивными состояниями настроения (например, поведение, связанное с ритуалами/однообразностью) (Bodfish 2010; Boyd и др. 2010). Тем не менее сходство между ОКР и повторяющимся поведением при РАС, по-видимому, простирается от феноменологии до патофизиологии. Есть доказательства возникновения изменений в фронтально-стриарной системе межнейронных связей при опосредовании повторяющегося поведения как при ОКР, так и при РАС (Rosenberg и Keshavan 1998; Shafritz и др. 2008), которые приводят к необходимости использования медикаментов (например, СИОЗС) для коррекции повторяющегося поведения при обоих расстройствах. Другая эффективная форма коррекции ОКР - когнитивно-поведенческая терапия. В частности, конкретная форма когнитивно-поведенческой терапии, называемая «экспозиционной терапией», представляет собой доказательный метод коррекции как для детей, так и для взрослых с ОКР (Abramowitz и др. 2003; Huppert и Franklin 2005; Экспозиционный компонент терапии обычно включал в себя многократное, постепенное подвергание клиента воздействию раздражителей окружающей среды, ассоциирующихся с признаками тревожности и последующим появлением компульсивного поведения (Rapoport и Inoff-Germain 2000; Storch 2005). Компонент предотвращения реакции включал в себя самоингибирование человеком компульсивного действия. Сама экспозиционная терапия основана на парадигме поведенческого угасания, при котором тревога ослабевает после многократного воздействия раздражающего стимула и многократного предотвращения компульсивного поведения, связанного с этим стимулом (March и др. 2001). По сути, на поведенческом уровне компульсии больше не имеют негативного подкрепления и тем самым гасятся, посредством ингибирования компульсивного поведения, которое обычно сопровождает навязчивую мысль. Было высказано предположение, что на физиологическом уровне многократное подвергание воздействию раздражающего стимула приводит к автономному привыканию к этому стимулу (Piacentini и др. 2002).
Навязчивые идеи и/или компульсии
Нам известно только о двух опубликованных исследованиях, в которых когнитивно-поведенческая терапия использовалась для коррекции признаков «повторяющегося поведения» у людей с РАС (Lehmkuhl и др. 2008; Reaven и Hepburn 2003), хотя существуют более строго разработанные исследования по применению когнитивно-поведенческой терапии для решения проблем социальных дефицитов и сопутствующей тревожности при РАС (см. Lang и др. 2010b; Sofronoff и др. 2005). Кроме того, вмешательства на основе ABA, такие как обучение функциональной коммуникации, использовались для коррекции компульсивного поведения при РАС (Kuhn и др. 2009). Две статьи, основанные на исследовании когнитивно-поведенческой терапии, были исследованиями кейсов, и у участника исследования был двойной диагноз ОКР; поэтому вмешательство с помощью когнитивно-поведенческой терапии/экспозиционной терапии в основном использовалось для коррекции сопутствующих симптомов ОКР (например, чрезмерного беспокойства, страха испачкаться) вместо ограниченного и повторяющегося поведения, чаще встречающегося при РАС. Оба исследования включали в себя традиционные элементы когнитивно-поведенческой терапии/экспозиционной терапии - (a) обучение психологической помощи воспитателей или детей, чтобы помочь пересмотреть свое видение о том, почему человек демонстрирует обсессивно-компульсивное поведение; (b) построение иерархии стрессов, которое включает в себя перечисление симптомов ОКР от самого слабого до самого тяжелого, чтобы идентифицировать «переходную зону» человека (то есть область, где у человека был некоторый успех в ингибировании симптомов ОКР); и (c) домашние задания, в которые включены индивидуальные практические методы экспозиционной терапии за пределами сеансов клиники (March и Mulle 1998). Оба исследования также включали в себя изменения традиционных методов когнитивно-поведенческой терапии для работы с признаками РАС; например, использование письменных графиков для обозначения последовательности действий, которые будут происходить во время сеанса терапии, социальных историй для управления компульсивными типами поведения и/или адаптации буквального стиля детского языка, например, создание четких «правил», которым должен следовать человек. В настоящее время, по-видимому, когнитивно-поведенческая терапия/экспозиционная терапия могут быть многообещающим методом коррекции для людей с РАС, у которых сопутствующий диагноз ОКР. Однако до настоящего времени ни одно исследование не рассматривало модификацию экспозиционной терапии для коррекции более типичных для аутизма видов повторяющегося поведения (например, настойчивость на однообразии, сложные ритуалы/заведённый порядок, необычные и сильные интересы и тревоги). Кроме того, с учетом когнитивных компонентов (например, когнитивного переосмысления), участвующих в когнитивно-поведенческой терапии, она представляется более применимой к людям с ненарушенными когнитивными способностями, поэтому применение когнитивно-поведенческой терапии для лиц с РАС, у которых есть как умственные, так и языковые расстройства, действительно является областью будущих исследований.
Ограниченные интересы
Ограниченные интересы были определены как интересы, которые необычны в их узкой направленности, продолжительности по времени и/или интенсивности, которую человек тратит на реализацию интереса (например, увлечение определенными телешоу или персонажами) (Nadig и др. 2010). Ограниченные интересы являются уникальной категорией повторяющегося поведения, поскольку они могут не только быть характерны для людей с РАС (Lam и др. 2008), но для родителей и практикующих врачей они могут отражать «острова способности» их детей (Mercier и др. 2000); поэтому устранение этих интересов может быть необязательным. Тем не менее, категория исследований вмешательств при ограниченных интересах все еще может быть подразделена на подходы, основанные на последствиях и антецедентах, с оговоркой, что сами ограниченные интересы используются как подкрепление (то есть последствие) или стимул, который вызывает нужное поведение (т.е., антецендент). Практики использования ограниченных интересов в рамках вмешательств, основанных на последствиях, включают в себя работу Шарлопа-Кристи и Хеймса, в которой ограниченные интересы использовались как обусловленное подкрепление для повышения точности результатов заданий, данных детям (Charlop-Christy и Haymes 1998), или как дифференцированное подкрепление, предоставляемое при условии отсутствия нежелательного поведения (Charlop-Christy и Haymes 1996). Интересно, что Charlop-Christy и Haymes (1996) обнаружили, что стереотипное поведение или ограниченные интересы могут быть более мощным подкреплением, чем еда. Практики использования ограниченных интересов в рамках вмешательств, основанных на антецедентах влекут за собой подключение интереса к задаче или действию, которое должен совершить ребенок, чтобы повысить мотивацию демонстрировать желаемое поведение во время этого действия. Adams (1998) встроил ограниченные интересы пяти детей дошкольного возраста с аутизмом в пред-академические задачи, чтобы повысить точность выполнения задач. Существуют также, по крайней мере, три опубликованных исследования, в которых ограниченные интересы использовались в рамках вмешательства, основанного на антеценденте, для улучшения социального поведения детей с аутизмом во время взаимодействия со сверстниками (Baker и др. 1998; Boyd и др. 2007) или братьями и сёстрами (Baker 2000). Например, Boyd и др. сравнивали частоту социальных инициатив и продолжительность социальных взаимодействий для детей дошкольного возраста с РАС, когда они участвовали в игре с нормотипичным сверстником, которая включала в себя их ограниченные интересы (например, игрушки паровозик Томас) с нейтральной по предпочтительности игрушкой и обнаружили большее количество социальной вовлеченности, когда ограниченные интересы были включены в игру. Наконец, Vismara и Lyons (2007) использовали ограниченные интересы для улучшения навыков совместного внимания у трёх невербальных детей с РАС.
Заведённый порядок и настойчивость на однообразии
Эта категория поведения высшего порядка довольно широка и включает в себя такое поведение, как, когда дети, реагируют на слабейшие изменения в окружающей среде, настаивают на том, чтобы их родители каждый раз ездили по одному и тому же маршруту в машине и повторяют тот же сценарий игры. Учитывая такой диапазон поведения, было бы сложно обсудить все возможные стратегии вмешательства; поэтому мы концентрируемся на методе поведенческого вмешательства, который, возможно, может быть применен к целому ряду форм поведения, составляющих эту категорию, это дифференцированное подкрепление вариабельности при поведенческих реакциях.
Дифференцированное подкрепление вариабельности, это особый тип дифференцированного подкрепления, который включает в себя подкрепление варьирующихся поведенческих реакций человека (Miller и Neuringer 2000; Neuringer 2004), при этом подкрепление связано с тем, насколько новым является поведение. В качестве практического примера, если ребенок настаивает на выстраивании своих игрушек в ряд, сначала можно предоставлять подкрепление за выдвигание одной из игрушек из ряда; затем можно предоставлять ему подкрепление за игру с одной игрушкой вместо расположения её в этом ряду, и так далее. Основная предпосылка этого поведенческого подхода заключается в том, что демонстрация нового поведения несовместима с демонстрацией персеверативных реакций (Neuringer 2004). Boyd и др. (в прессе) недавно сообщили об эффективности дифференцированного подкрепления вариабельности в сочетании с прерыванием реакции для уменьшения повторяющегося поведения и увеличения проявлений уместного поведения у пяти детей дошкольного возраста с РАС. Также важно отметить, что другие методы вмешательства, такие как визуальные расписания или технологии на основе видео, были использованы достаточно успешно, чтобы помочь детям с РАС переносить изменения их заведённого порядка или расширять их повторяющийся игровой сценарий (Hine и Wolery 2006; Odom и др. 2003).
Выводы и ограничения по исследованию существующих методов поведенческого вмешательства
Область ABA внесла значительный и долгосрочный вклад в доказательную базу для коррекции повторяющегося поведения при РАС. В настоящее время имеются доказательства, поддерживающие оба подхода коррекции, основанный на последствиях и основанный на антецедентах, для этой области симптомов (Rapp и Vollmer 2005). Кроме того, работа Лофтина, Одома и коллег по улучшению адаптивных навыков также идёт в поддержку важности обучения соответствующим навыкам, которые могут противостоять необходимости человека демонстрировать повторяющееся поведение. Тем не менее, существует более основательная группа исследований по АВА стратегиям коррекции повторяющегося поведения, которое относится к категории низшего порядка, хотя для поведения высшего порядка были определены перспективные подходы коррекции, такие как дифференцированное подкрепление вариабельности. Речь идет о недостатке целенаправленной программы исследований для сферы признаков ограниченного и повторяющегося поведения, что могло бы привести к более комплексному подходу к коррекции, нацеленному на оба класса поведения, как низшего, так и высшего порядка, которое часто встречается у людей вместе.
Заключение
На сегодняшний день проводится все больше исследований в области поведенческих и биологических наук по этиологии, феноменологии и пути развития повторяющегося поведения при РАС. Тем не менее, эта растущая база знаний, по-видимому, не привела к соразмерному увеличению объема исследований, посвященных поведенческим методам коррекции ограниченного и повторяющегося поведения при РАС. Похоже, что стратегии, основанные на ABA, узконаправленные стратегии поведенческого вмешательства эффективны для уменьшения некоторых типов повторяющегося поведения, которое встречается у людей с РАС. Мы также узнаём, что некоторые психофармакологические вмешательства, которые считались эффективными для этой области симптомов, не столь перспективны, как когда-то надеялись (King и др.2009; Volkmar 2009). Таким образом, есть пространство для большего исследования стратегий поведенческого вмешательства для решения целого ряда форм повторяющегося поведения, наблюдающегося при РАС.
В настоящее время в литературе по доказательным поведенческим и психосоциальным методам вмешательства для коррекции повторяющегося поведения при аутизме существует два пробела. Во-первых, учитывая, что существует множество дискретных типов повторяющегося поведения, большинство исследований поведенческих/психосоциальных вмешательств сосредоточено на формах повторяющегося поведения низшего порядка, и существует потребность в более обоснованных доказательных методах коррекции основных видов «аутистического» повторяющегося поведения, таких как ритуалы, настойчивость на однообразии, сложности с принятием изменений, повышенная тревожность, привязанности и интересы (Bodfish 2004). Во-вторых, существующие исследования и основанные на них методы вмешательства были в основном сосредоточены на итоговой частоте появления повторяющегося поведения, и в результате не удавалось устранить основу поведенческой негибкости, которая так характерна для аутизма. Эта черта лучше всего прослеживается в поведении «высшего порядка» или когнитивных аспектах повторяющегося поведения, таких как однообразное поведение и ограниченные интересы. Разумно предположить, что ребенок, который будет более гибким в своих способах мышления и взаимодействии с окружающей средой, будет иметь больше возможностей для обучения и освоения различных адаптивных навыков и поведения (Pierce и Courchesne 2001). Таким образом, уменьшение негибких моделей поведения ребенка и демонстрации повторяющегося поведения может сделать ребенка более поддающимся коррекции, нацеленной на социальную коммуникацию или другие симптомы аутизма. Если это так, то исследование вмешательств при повторяющемся поведении при РАС возможно должно быть меньше нацелено на конкретную топографию ограниченного и повторяющегося поведения и больше на стратегии, которые могут повлиять на общий уровень гибкости поведения и адаптивности для обеспечения оптимальных результатов для детей и семьи.
Рекомендации для применения на практике
Нынешнее состояние исследований феноменологии и поведенческих вмешательств при ограниченном и повторяющемся поведении при РАС приводит по меньшей мере к трем рекомендациям для применения в клинической и учебной практике. Во-первых, важна функциональная оценка/аналитические методы в коррекции повторяющегося поведения. Несмотря на то, что повторяющееся поведение может давать человеку несоциальные или внутренние формы подкрепления, такая информация по-прежнему полезна при выборе стратегий коррекции. Например, если фактическая функция поведения не может быть идентифицирована, то могут оказаться полезными подходы, основанные на антецендентах, окружающей среде и/или улучшении адаптивных навыков. Кроме того, было обнаружено, что появление некоторых форм повторяющегося поведения, таких как самоповреждение, связано с социальным подкреплением (т.е., желанием избежать требований среды) (Iwata и др.1994). Таким образом, оценка повторяющегося поведения может способствовать выбору метода вмешательства.
Однако на основе феноменологических исследований представляется, что оценка ограниченного и повторяющегося поведения должна идти дальше, чем определение топографии и функции этого поведения, чтобы попытаться понять степень, в которой это поведение участвует в формировании общего паттерна негибкости и мешает развитию других адаптивных навыков. Во-вторых, раннее вмешательство может иметь важное значение для коррекции ограниченного и повторяющегося поведения при РАС. Известно, что это поведение проявляется при РАС в раннем детстве и продолжается во взрослой жизни, таким образом, существует потенциал для противодействия негативным последствиям для развития, связанным с этим поведением в случае раннего вмешательства.
Опять же, остаётся вопрос, являются ли существующие доказательные методики в основном эффективными при уменьшении форм повторяющегося поведения низшего порядка, но не высшего порядка? Наконец, есть данные, свидетельствующие о том, что ограниченное и повторяющееся поведение существенно влияет на состояние и здоровье семьи (Bishop и др. 2007; Lounds и др. 2007; Shattuck и др. 2007), а не только ребенка. Таким образом, важно обеспечить родителям обучение и тренинги, как эффективно работать с этими паттернами негибкого и повторяющегося поведения, которые возникают в их повседневной жизни.
Рекомендации для исследований
В 2004 году Бодфиш сформулировал фундаментальный вопрос о глубине воздействия вмешательств: «Оказывают ли эти эмпирически обоснованные формы поведенческой и медикаментозной коррекции при аутизме значительное влияние на ключевые характеристики, которые встречаются чаще всего и ограничивают возможности лиц с аутизмом? (стр. 322)». Что касается области симптомов повторяющегося поведения при РАС, то ответом и тогда и сейчас, будет скорее всего, «нет». Основная проблема заключается в том, что не существует доказательного метода поведенческой или медикаментозной коррекции, которая нацелена на весь спектр ограниченного и повторяющегося поведения при РАС, или, как было продемонстрировано, изменяет предполагаемый механизм, который, предположительно, запускает проявления повторяющегося поведения при РАС.
Необходимо разработать методы вмешательства, которые эффективны при коррекции непрерывного повторяющегося поведения, свойственного РАС, а также являются подходящими для работы со всем спектром уровней функционирования и интеллекта у лиц с расстройством. Кроме того, необходимы вмешательства для решения некоторых подспудных проблем, которые могут быть связаны с ограниченным и повторяющимся поведением при РАС, таких как общая поведенческая негибкость и другие когнитивные механизмы, включая нарушения при выполнении действий (Boyd и др.2009; South и др. 2007) или более обширными вопросами, связанными с концентрацией внимания (Sasson и др. 2008). Также необходимо повысить интеграцию поведенческой науки и нейробиологии. Например, Dichter и др. (2010) использовали технологию фМРТ для отслеживания результатов коррекции у двух взрослых пациентов с РАС, которым назначали Циталопрам для коррекции их повторяющегося поведения.
Использование нейровизуализации или других биологически релевантных данных (например, отслеживание движений глаз, электрофизиология) при оценке поведенческих вмешательств поможет определить, приводят ли эти методы к физиологическим изменениям, которые, вероятно, лежат в основе проявления ограниченного и повторяющегося поведения при РАС, что является одним из способов понять глубину эффекта вмешательства. Наконец, интеграция генетических методов и результатов в науку о вмешательствах и практику - это растущая область медицины (Sanders 2000), и перспектива «персонализированных» вмешательств близка к реализации в некоторых сферах. Учитывая четкую роль генетических факторов в патогенезе РАС, разумно предположить, что интеграция генетических данных по аутизму с исследованиями в области вмешательств при ограниченном и повторяющемся поведении, может быть плодотворной.
Справочная литература
1. Abramowitz JS, Foa EB, Franklin ME. Exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Effects of intensive versus twice-weekly sessions. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2003;2:394–398. [PubMed]
2. Adams LW. Dissertation Abstracts International. 09. Vol. 60. Doctoral dissertation, University of North Carolina; Chapel Hill: 1998. Incorporating narrow interests into school tasks of children with autism; p. 4872. 1998. (UMI No. 9943180)
3. Ahearn WH, Clark KM, MacDonald RPF, Chung B. Assessing and treating vocal stereotypy in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis. 2007;40:263–275. [PMC free article][PubMed]
4. American Psychiatric Association . Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: 2000. text rev.
5. Asmus JM, Ringdahl JE, Sellers JA, Call NA, Andelman MS, Wacker DP. Use of a short-term inpatient model to evaluate aberrant behavior at the University of Iowa: Outcome data summaries from 1996–2001. Journal of Applied Behavior Analysis. 2004;37:283–305. [PMC free article][PubMed]
6. Athens EA, Vollmer TR, Sloman KN, St. Peter Pipkin C. An analysis of vocal stereotypy and therapist fading. Journal of Applied Behavior Analysis. 2008;41:291–297. [PMC free article][PubMed]
7. Azrin NH, Besalel V, Jamner JP, Caputa JN. Comparative study of behavioral methods of treating severe self-injury. Behavior Resident Treatment. 1988;3:119–152.
8. Baer DM, Wolf MM, Risley TR. Some current dimensions of applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis. 1968;1:91–97. [PMC free article] [PubMed]
9. Baker MJ. Incorporating the thematic ritualistic behaviors of children with autism into games: Increasing social play interactions with siblings. Journal of Positive Behavior Interventions. 2000;2(2):66–84.
10. Baker MJ, Koegel RL, Koegel LK. Increasing the social behavior of young children with autism using their obsessive behaviors. Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps. 1998;23:300–308.
11. Bejerot S. An autistic dimension: A proposed subtype of obsessive-compulsive disorder. Autism. 2007;11(2):101–110. [PubMed]
12. Berkson G, Tupa M. Early development of stereotypes and self-injurious behaviors. Journal of Early Intervention. 2000;1:1–19.
13. Bishop S, Reichler J, Lord C. Association between restricted and repetitive behaviors and nonverbal IQ in children with autism spectrum disorders. Child Neuropsychology. 2006;12:247–267. [PubMed]
14. Bishop SL, Richler J, Cain AC, Lord C. Predictors of perceived negative impact in mothers of children with autism spectrum disorder. American Journal of Mental Retardation. 2007;112(6):450–461. [PubMed]
15. Bodfish JW. Treating the core features of autism: Are we there yet? Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews. 2004;10:318–326. [PubMed]
16. Bodfish JW. Autism Spectrum Disorders. Oxford University Press; Cary, NC: 2010. Repetitive behaviors in individuals with autism spectrum disorders.
17. Bodfish JW, Symons FJ, Parker DE, Lewis MH. Varieties of repetitive behavior in autism: Comparisons to mental retardation. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2000;30(3):237–243. [PubMed]
18. Boyd BA, Baranek GT, Sideris J, Poe M, Watson LR, Patten E, et al. Sensory features and repetitive behaviors in children with autism and developmental delays. Autism Research. 2010;3:78–87.[PMC free article] [PubMed]
19. Boyd BA, Conroy MA, Mancil GR, Nakao T, Alter P. Effects of circumscribed interests on the social behaviors of children with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2007;37:1550–1561. [PubMed]
20. Boyd BA, McBee M, Holtzclaw T, Baranek GT, Bodfish JW. Relationships among repetitive behaviors, sensory features, and executive functions in high functioning autism. Research in Autism Spectrum Disorders. 2009;3(1):959–996. [PMC free article] [PubMed]
21. Boyd BA, McDonough SM, Rupp B, Khan F, Bodfish JW. Effects of a family-implemented treatment on the repetitive behavior of children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders. (in press) doi:10.100071s10803-010-1156-y. [PMC free article] [PubMed]
22. Cannon DS, Miller JS, Robinson RJ, Villalobos ME, Wahmhoff NK, Allen-Brady K, et al. Genome-wide linkage analyses of two repetitive behaviors phenotypes in Utah pedigrees with autism spectrum disorders. Molecular Autism. 2010;1(3) [PMC free article] [PubMed]
23. Carr EG, Durand VM. Reducing behavior problems through functional communication training. Journal of Applied Behavior Analysis. 1985;18(2):111–126. [PMC free article] [PubMed]
24. Charlop-Christy MH, Haymes LK. Using obsessions as reinforcers with and without mild reductive procedures to decrease inappropriate behaviors of children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1996;26:527–545. [PubMed]
25. Charlop-Christy MH, Haymes LK. Using objects of obsession as token reinforcers for children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1998:28. [PubMed]
26. Conroy MA, Asmus JM, Sellers JA, Ladwig CN. The use of an antecedent-based intervention to decrease stereotypic behavior in a general education classroom: A case study. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities. 2005;20(4):223–230.
27. Cuccaro ML, Shao Y, Grubber J, Slifer M, Wolpert CM, Donnelly SL, et al. Factor analysis of restricted and repetitive behaviors in autism using the Autism Diagnostic Interview-R. Child Psychiatry and Human Development. 2003;34(1):3–17. [PubMed]
28. Davenport RK, Jr., Menzel EW, Jr., Rogers CM. Effects of severe isolation on “normal” juvenile chimpanzees. Archives of General Psychiatry. 1966;14:134–138. [PubMed]
29. Dawson G, Rogers R, Munson J, Smith M, Winter J, Greenson J, et al. Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: the Early Start Denver Model. Pediatrics. 2010;125(1):17–23. [PMC free article] [PubMed]
30. Dichter G, Sikich L, Mahorney S, Felder J, Lam KS, Turner-Brown L, et al. fMRI tracks reductions in repetitive behaviors in autism: Two case studies. Neurocase: Case studies in neuropsychology, neuropsychiatry, and behavioural neurology. 2010;16(4):307–316. [PMC free article] [PubMed]
31. Drahota A, Wood JJ, Sze KM, Van Dyke M. Effects of cognitive behavioral therapy on daily living skills in children with high-functioning autism and concurrent anxiety disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2010 Advance online publication. doi:10.1007/s10803-010-1037-4. [PMC free article] [PubMed]
32. Esbensen AJ, Seltzer MM, Lam KS, Bodfish JW. Age-related differences in restricted repetitive behaviors in autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2009;39:57–66. [PMC free article] [PubMed]
33. Gabriels RL, Cuccaro ML, Hill DE, Ivers BJ, Goldson E. Repetitive behaviors in autism: Relationships with associated clinical features. Research in Developmental Disabilities. 2005;26:169–181. [PubMed]
34. Greenberg JS, Seltzer MM, Krauss MW, Chou RJ, Orsmond G. Bidirectional effects of expressed emotion and behavior problems and symptoms in adolescents and adults with autism. American Journal on Mental Retardation. 2006;111:229–249. [PubMed]
35. Hine JF, Wolery M. Using point