Обучение детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и аутистическим расстройством (АР) навыку глотания таблеток. Часть 1

Мелисса Х. Бек, PhD Мэрилин Катальдо, MA Кит Дж. Слайфер, PhD Валери Пулбрук, MA Джасвиндер К. Гухман, MD

Резюме Одним из препятствий для выполнения рекомендаций педиатра является трудность с глотанием таблеток. Некоторые дети могут не обладать необходимыми навыками для глотания таблеток, в то время как у других может развиться обусловленное беспокойство от повторяющихся негативных переживаний. Восемь детей с синдромом гиперактивности и дефицита внимания или аутистическим расстройством участвовали в поведенческих тренингах, направленных на улучшение сотрудничества при глотании таблеток. Протокол глотания таблеток использовался во время практических занятий с «таблетками» плацебо увеличивающегося размера для осуществления систематической десенсибилизации. Семеро из 8 детей начали глотать таблетки в присутствии тераписта. Шесть из 8 детей сохранили успехи терапии с течением времени. Вмешательства, используемые для достижения успеха с этими детьми, представлены наряду с методами, позволяющими уменьшить обусловленные поведенческие расстройства.

Clin Pediatr. 2005;44:515-526

Введение

Одним из препятствий для выполнения рекомендаций педиатра является трудность с глотанием таблеток. Многие не имеют необходимых навыков для эффективного проглатывания таблеток (сосредоточенное внимание, оральные возможности моторики), в то время как у других может возникнуть обусловленная тревога, связанная с повторяющимся негативным опытом (неприятный вкус, рвота) при попытке проглотить таблетки. Кроме того, родители, возможно, прибегали к уговорам, угрозам или прятали лекарства в пищевых продуктах, чтобы повысить вероятность их приема, что часто усугубляет поведенческие расстройства у маленьких детей.

Кроме того, смешивание лекарств с едой или жидкостями не является подходящим решением для некоторых семей, так как многие психостимуляторы производятся в формате таблеток с замедленным высвобождением и их нельзя измельчать. Вкус и структура лекарств, которые можно измельчить, также могут быть проблемой, так как многие таблетки не имеют покрытия и/или плохо смешиваются с пищевыми продуктами или жидкостями.

Поведенческие методы были успешно применены для обучения детей с хроническими медицинскими состояниями и нарушениями развития глотать таблетки. Стратегии включали в себя вербальную инструкцию, моделирование, шейпинг, положительное подкрепление, отрицательное подкрепление, корректирующую обратную связь, запланированное игнорирование, тайм-аут, поведенческую репетицию и тренировку расслабления.

Некоторые исследователи сообщают, что навыки глотания таблеток были получены всего за одну сессию, в то время как другие указали, что обучение занимало до 10 сессий в течение 7 недель. В последующих отчетах, в которых эпизодически отслеживалась ситуация, указывалось, что эти навыки сохранялись. в течение как минимум 3–6 месяцев, и шкалы оценок родителей указывали на то, что родители были удовлетворены поведенческими процедурами и могли самостоятельно выполнять их дома.

Цель этого исследования состояла в том, чтобы описать различия в поведенческом протоколе, предназначенном для обучения типично развивающихся детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и детей с аутистическим расстройством (АР), как глотать таблетки. Дети с СДВГ и АР могут демонстрировать такое поведение, как импульсивность, гиперактивность и плохое внимание, которые могут помешать прогрессу во время обучения. Например, ребенок может не иметь возможности сидеть в течение длительных периодов времени или постоянно выполнять устные команды. Кроме того, ребенок не может получить пользу от психостимуляторов, прописанных для устранения этих симптомов, потому что он просто не может проглотить таблетку. Дети с АР, демонстрирующие импульсивное и гиперактивное поведение, могут столкнуться с еще большими проблемами, чем нормотипичные дети, из-за когнитивных ограничений, речевых/социальных задержек, а также сенсорных и оральных двигательных нарушений, связанных с этим расстройством. В этой статье представлены 8 кейсов, проведенных, (1) чтобы изучить поведенческие методы, которые можно использовать для облегчения обучения глотанию таблеток у типично развивающихся детей с СДВГ и детей с АР, (2) для обсуждения результатов, связанных с двумя группами, и (3) чтобы определить направления будущих исследований.

Методики

Участники

Восемь детей участвовали в поведенческих тренингах для улучшения сотрудничества при глотании таблеток (Таблица 1). Четверо детей в возрасте от 6 до 9 лет проходили амбулаторное лечение в детской психиатрической клинике. Эти дети были нормой и 3 соответствовали критериям DSM-IV для СДВГ. Четвертого ребенка лечили большими таблетками антибиотиков от острого заболевания, педикулеза, но у него были некоторые диагностические признаки СДВГ. Остальные дети в исследовании были в возрасте от 4 до 6 лет и проходили лечение в той же амбулаторной клинике для участия в научном исследовании, чтобы определить возможность и эффективность использования метилфенидата у детей дошкольного возраста с АР. Все 4 ребенка соответствовали критериям DSM-IV для аутистического расстройства. Шесть из 8 детей имели один или несколько дополнительных диагнозов (перечислены в таблице 1). Протокол исследования был рассмотрен и одобрен Институциональным контрольным советом по защите людей, и для каждого ребенка от родителей было получено формальное информированное согласие.

Клиническая выборка. Рэйчел была 6-летней белой девочкой с СДВГ, которой назначали риталин 3 раза в день и клонидин на ночь для лечения проблем, связанных со сном. Ее мать сообщила о тщательно продуманной процедуре дробления лекарств, смешивания с апельсиновым соком и питья из определенной чашки через трубочку, чтобы принять лекарства. В частности, Рэйчел принимала лекарства от своей матери только в этом предписанном порядке, что требовало ежедневных посещений школы, чтобы обеспечить соблюдение режима. Она была направлена на терапию, когда ее педиатр по развитию захотел сменить лекарство на Concerta, которое дают 1 раз в день в форме таблетки замедленного высвобождения для устранения ее симптомов СДВГ.

Стэнли был 7-летним белым мальчиком с СДВГ, которому изначально назначали риталин 2 раза в день для коррекции его поведенческих симптомов. Его мать попробовала несколько способов, чтобы облегчить прием лекарств (например, дробить таблетки, прятать в еде, уговаривать, угрожать и т.д.) с минимальным успехом. В конце концов она сдалась, и Стэнли не смог получить пользу от психофармакологического вмешательства. Семья в течение нескольких месяцев проводила поведенческую терапию, чтобы справиться с симптомами СДВГ, лишь с незначительным улучшением поведения. Его семья, терапист и педиатр полагали, что его поведенческое функционирование значительно улучшится при постоянном применении стимулирующего лекарства. Поэтому Стэнли был направлен на тренинг по глотанию таблеток, чтобы он мог воспользоваться предписанной медицинской помощью.

Таблица 1

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТЕЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ И ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ВЫБОРКАХ

Участники	Возраст	Пол	Этническая принадлежность	Вербальный IQ	Невербальный IQ	Основной диагноз	Сопутствующие расстройства
Клиническая выборка
Рэйчел	6	Жен.	Белая	107	106	СДВГ комбинированного типа	Нет
Стэнли	7	Муж.	Белый	87	73	СДВГ комбинированного типа	Расстройство адаптации, смешанное рецептивное / экспрессивное языковое расстройство, дизартрия, расстройство беглости речи
Дэвид	9	Муж.	Белый	115	89	СДВГ с преобладающим дефицитом внимания	Муковисцидоз
Скотт	7	Муж.	Афроамериканец	115	86	Педикулез, симптомы импульсивности, гиперактивность	Нет
Исследовательская выборка
Чарльз	4	Муж.	Белый	64	85	Аутистическое расстройство с симптомами СДВГ	ОВР
Брэндон	6	Муж.	Белый	96	107	Аутистическое расстройство с симптомами СДВГ	ОКР, специфическая фобия к животным/насекомым, энкопрез
Трой	6	Муж.	Белый	54	96	Аутистическое расстройство с симптомами СДВГ	ОВР
Натали	5	Жен.	Латиноамериканка	62	94	Аутистическое расстройство с симптомами СДВГ	Нет

Дэвид был 9-летним белым мальчиком с СДВГ и муковисцидозом. В дополнение к другим лекарствам ему был назначен кларитин от хронического заболевания, и ему было трудно глотать эту таблетку перорально. Педиатр Дэвида также рассматривал возможность применения стимуляторов для лечения симптомов СДВГ; однако это вмешательство было отложено из-за его неспособности регулярно глотать таблетки. Мать Дэвида описала страх удушья от таблеток, частые рвотные позывы и длительные отрезки времени, необходимые для приема лекарств из-за тревоги/стресса. Мать обратилась за поведенческой терапией, чтобы он мог воспользоваться преимуществами приема текущих и будущих лекарств.

Скотт был 7-летним афроамериканским мальчиком, которого лечили от острого заболевания, педикулеза, что требовало от него глотать очень большие таблетки без покрытия (примерно размером с конфету Скиттлс) в течение 90 дней подряд. Поскольку Скотт боялся задохнуться от большой таблетки, его мать пыталась раздавить лекарство и смешать его с пудингом, чтобы облегчить прием. Этот процесс занимал значительное количество времени каждый вечер из-за негативного поведения ребенка (то есть плача, торга, закрывания рта и т.д.) и был большим стрессом для семьи. Его мать также была обеспокоена тем, что ему потребуется ежедневный прием пудинга в течение следующих 3 месяцев, чтобы завершить лечение. Поэтому она направила его в клинику для обучения глотанию таблеток.

Исследовательская выборка. Чарльз был 4-летним белым мальчиком с аутистическим расстройством и симптомами как СДВГ, так и оппозиционного вызывающего расстройства (ОВР). Его мать сообщила, что в прошлом он принимал лекарства, измельченные и смешанные с продуктами питания; однако ему нужно было проглотить таблетку целиком, чтобы участвовать в двойном слепом психофармакологическом исследовании. Когда делались попытки дать ему таблетку целиком, Чарльз выплевывал ее, убегал и/или отказывался подчиняться устным командам.

Натали была 5-летней латиноамериканской девочкой с аутистическим расстройством и симптомами СДВГ. Она должна принимать лекарства через рот; однако у нее была тенденция жевать и выплевывать лекарство. Она не демонстрировала никакого оппозиционного или тревожного поведения, когда ей давали лекарства.

Брэндон был 5-летним белым мальчиком с аутистическим расстройством, симптомами СДВГ, обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и специфической фобией к животным/насекомым. Его родители сообщали о предыдущем негативном опыте, связанном с глотанием таблеток, который включал в себя уговоры, угрозы, подмешивание лекарств в еду и физические ограничения для повышения уровня сотрудничества.

Трой был 6-летним белым мальчиком с аутистическим расстройством, а также симптомами СДВГ и ОВР. У него был опыт демонстрации значительного оппозиционного поведения и поведения избегания (то есть поворот головы, закрывание рта, словесный отказ, блокировка руки опекуна, выплевывание капсулы, убегание), когда ему давали лекарства перорально.

Условия и материалы

Все 8 участников лечились амбулаторно в городской детской больнице для детей с ограниченными возможностями. Один поведенческий психолог занимался со всеми 4 детьми в клинической выборке, а 2 поведенческих психолога занимались со всеми 4 детьми в исследовательской выборке. Учебные сессии проводились как минимум 1 раз в неделю в оборудованных кабинетах с односторонними зеркалами для наблюдения родителями. Продолжительность сессий была разной для 2 групп. Дети в клинической выборке участвовали в 1-часовых тренировочных сессиях во время каждого посещения клиники, в то время как дети в исследовательской группе участвовали в нескольких коротких учебных сессиях (приблизительно 10 минут) во время каждого посещения клиники. Когнитивные и поведенческие характеристики исследовательской выборки требовали использования более коротких тренировочных сессий при каждом посещении, чтобы способствовать скорейшему достижению успеха. Учебные материалы были размещены на столе и включали кондитерские украшения или капсулы постепенно всё больших размеров (см. Рисунок 1), предпочитаемые напитки, трубочку, жетоны/доску для жетонов и материальное подкрепление. Терапист сидел на стуле напротив ребенка и управлял процессом приема таблеток-плацебо.

Измерения

Таблетки-плацебо были предоставлены на пробах каждому ребенку во время обучающих сессий. Проба была определена как предоставление таблетки-плацебо ребенку с вербальной подсказкой проглотить ее. Поведение ребенка наблюдалось и записывалось в лист данных с использованием следующих определений: Принятие: ребенок позволял таблетке находиться во рту в течение 10 секунд после вербальной подсказки. Глотание: ребенок глотал таблетку в течение 30 секунд после помещения в рот. Жевание: ребенок крепко сжимал зубы на таблетке, измельчая ее на более мелкие кусочки. Выплевывание: ребенок выплюнул или иным образом вынул таблетку изо рта. Избегание: ребенок старался избегать приема таблеток, поворачивая голову, блокируя руками, сжимая зубы и/или губы, или любыми другими способами.

В дополнение к этому поведению терапист также измерял уровень стресса в клинической выборке по шкале от 0 до 3 (0: нет стресса; 1: небольшой стресс; 2: умеренный стресс; 3: сильный стресс). Эта шкала представляла общий уровень стрессового поведения (то есть негативных вокализаций и другого отложенного поведения), наблюдаемых терапистом во время глотания таблеток. Эта шкала была включена для клинической выборки, поскольку эти дети демонстрировали заметные признаки стрессового поведения во время тренировочных сессий, но не демонстрировали деструктивного поведения, наблюдаемого в исследовательской выборке (то есть, жевания, выплевывания и избегания).

Учебные процедуры

Фон. Было проведено клиническое интервью с каждым ребенком и семьей в клинической и исследовательской выборке, чтобы получить информацию о предыдущем опыте ребенка в приеме таблеток, текущем медицинском режиме, типичной процедуре приема лекарств в домашних условиях/школе, предпочитаемых напитках, используемых для приема лекарств, и подкреплениях для детей. Родителей также спрашивали, может ли ребенок в настоящее время принимать и/или глотать какие-либо прописанные таблетки целиком. Эти спорадические данные были использованы в качестве фоновых данных для сравнения эффектов терапии для каждого ребенка в клинической и исследовательской группе.

Терапия. Ребенка просили сесть за стол и выбрать игрушку из призового пакета, чтобы заработать в качестве награды за выполнение вербальных инструкций и учебных процедур во время каждой сессии. Затем терапист давал ребенку кондитерские украшения, начиная с самого маленького размера конфетки, указанного в протоколе глотания таблеток. Поскольку все родители в обеих выборках сообщали о негативном поведении ребенка, связанном с попытками проглотить таблетки, предпочтение было отдано наименьшему размеру таблетки, чтобы уменьшить любое стрессовое поведение, испытываемый во время начальных тренировочных процедур. Этот процесс создавал нейтральную, безопасную среду для обучения, позволял ребенку успешно проглотить наименьший размер конфет и способствовал положительному поведенческому импульсу для оставшихся проб, когда вводились таблетки большего размера.

В частности, ребенку давалась вербальная подсказка открыть широко рот и высунуть язык. Затем терапист клал таблетку-плацебо на заднюю часть языка, немедленно предлагая любимый напиток и давая вербальную подсказку выпить его и проглотить. Терапист игнорировал любые негативные вокализации и/или избегающее поведение, продемонстрированные в ходе пробы. Ребенок получал восторженную словесную похвалу («Ты сделал это!») и жетон за проглатывание таблетки-плацебо.

Рисунок 1: таблетки-плацебо увеличивающихся размеров

Если ребенок принял таблетку, но не глотал, его хвалили за усилие («Мне нравится, как ты широко открыл рот!»). Затем ребенку снова предлагали тот же размер таблеток для определенного количества проб (от 3 до 5), которое было определено на основе характеристик ребенка (т.е., внимания, памяти, мотивации и уровня стрессового поведения, проявляющегося во время сессии и т.д.). Кроме того, каждому ребенку предоставлялся короткий перерыв, который варьировался по длине и частоте в зависимости от этих индивидуальных различий. В общем, ребенок прогрессировал в своем собственном темпе. Из-за ограничений по времени с протоколом исследования детям приходилось глотать целевой размер таблетки в двух последовательных пробах без признаков разрушительного поведения, чтобы перейти к следующему размеру таблетки в иерархии. Для клинической выборки дети должны были проглотить целевой размер таблетки в 3 последовательных пробах без признаков разрушительного поведения, чтобы перейти к следующему размеру в иерархии. Как только ребенок демонстрировал успех, проглатывая конечный размер таблетки (размер, который соответствовал предписанному лечению), ему предоставлялись реальная таблетка/капсула (клиническая выборка) или плацебо (исследовательская выборка) во время сессии, чтобы обобщить навыки, полученные во время терапии.

Родителям в клинической выборке было дано указание продолжать давать лекарство таким же образом, как они это делали до начала терапии (то есть, смешивать с едой или питьем), пока ребенок не мог продемонстрировать успех с протоколом. Им также предлагалось разработать и отработать процедуру приема лекарств, которая включала в себя выбор постоянного времени, места и человека, который в домашних условиях был ответственным за прием лекарств. Родители также были обучены использовать словесные похвалы и материальное подкрепление для выполнения предписаний по приему лекарств. После того, как ребенок демонстрировал успех при проглатывании прописанного лекарства во время сессии, родители были обучены и проинструктированы, как правильно принимать лекарства в домашних условиях. Вербальные инструкции, моделирование, поведенческая репетиция и дифференцированное положительное подкрепление были обучающими процедурами, использованными в этой выборке, и преподавались родителям. Ребенок должен был успешно глотать таблетки в течение 7 дней подряд, чтобы покинуть клинику.

В дополнение к вышеупомянутым процедурам, родители в исследовательской выборке были обучены и проинструктированы использовать процедуру проглатывания таблеток-плацебо дома между обучающими поведенческими сессиями. Им давали пустые капсулы, соответствующие размеру, который ребенок мог успешно проглотить во время сессии, чтобы практиковаться дома. Родителей просили воздерживаться от подталкивания ребенка к глотанию таблеток большего размера самостоятельно между сессиями, чтобы уменьшить вероятность негативного опыта, связанного с обучением.

Дизайн исследования

Для оценки эффективности поведенческого обучения использовался дизайн исследования с одним субъектом. В частности, был использован дизайн AB с воспроизведением на 8 участников.

Результаты

(продолжение смотрите в Части 2)