Обучение детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и аутистическим расстройством (АР) навыку глотания таблеток. Часть 2
Мелисса Х. Бек, PhD Мэрилин Катальдо, MA Кит Дж. Слайфер, PhD Валери Пулбрук, MA Джасвиндер К. Гухман, MD
(это продолжение статьи об обучении детей навыку глотания таблеток. Начало см. в Части 1)
Результаты
Клиническая выборка
Процент поведенческих проб, в ходе которых каждый ребенок в клинической выборке принимал и глотал тренировочную или фактическую таблетку, представлен на рисунке 1. Изменения в размерах таблеток визуально представлены на каждом графике путем постепенного увеличения размера символа данных для «Принятия» по сессиям. Самый большой размер таблетки, успешно проглоченной в конце этой конкретной сессии, представлен на графике.
Рэйчел. Основываясь на родительском отчете, Рэйчел не принимала и не глотала прописанные таблетки целиком и демонстрировала высокий уровень стрессового поведения перед поведенческим обучением. На этапе терапии Рэйчел принимала и глотала тренировочную таблетку №1 без какой-либо демонстрации стрессового поведения. Были применены процедуры формирования навыков, и Рэйчел постепенно смогла глотать большие таблетки-плацебо с минимальным стрессовым поведением, пока не достигла окончательного размера таблетки № 6 во время пятой сессии терапии. Во время шестой сессии Рэйчел попросили проглотить назначенное ей лекарство. Она успешно проглотила лекарство, а ее мать была обучена пользоваться протоколом и получила инструкции как использовать его дома. Частое общение между шестой и седьмой сессиями показало, что Рэйчел успешно глотала назначенные ей лекарства ежедневно с матерью. Рэйчел и ее мать вернулись на седьмую и последнюю сессию, чтобы терапист мог непосредственно наблюдать успешное выполнение задачи с прописанными девочке таблетками. Она приняла и проглотила лекарство без каких-либо признаков стрессового поведения.
Стэнли. Мать Стэнли сообщила в начале исследования, что он принимает назначенное лекарство целиком, но начинает плакать и выплевывать таблетку, когда пытается проглотить. Поэтому, она измельчала таблетку и смешивала ее с его любимыми продуктами с противоречивыми результатами. На этапе терапии Стэнли принимал и глотал таблетку №1 без какой-либо демонстрации стрессового поведения. Он смог дойти до размера таблетки № 2 во время второй сессии; тем не менее, оказалось, что он с трудом глотает таблетку №2 на регулярной основе (60%). К третьей сессии Стэнли смог проглотить целевую таблетку №3. Однако он начал демонстрировать негативные вокализации или стрессовое поведение («Я не хочу», «Я устал», «Я не хочу воды» и т.д.). Эти заявления были проигнорированы, и его снова фокусировали на задании. Стэнли также требовались вербальные подсказки во время этой сессии, чтобы пить медленно. В целом, он принял 100% таблеток-плацебо и смог проглотить таблетку в 78% проб. Во время 4-й сессии Стэнли демонстрировал больше стрессового поведения, когда ему давали таблетку целевого размера. Он не решался открыть рот, отворачивал голову и делал заявления, подобные тем, которые были на третьей сессии. Во время этой сессии был введен таймер, и Стэнли сказали, что он может заработать бонусные жетоны за опережение таймера. Это улучшило его показатели; однако он принял только 70% таблеток-плацебо, которые ему дали, и проглотил только 60% из них. Удивительно, но, когда Стэнли вернулся на пятую сессию, его мать сообщила, что он попросил принять прописанные лекарства дома. Она давала ему таблетки, и он, по ее информации, достиг успеха во всех случаях. Впоследствии, терапист дал Стэнли предписанное лекарство во время его следующей сессии в клинике, и он проглотил его с первой попытки без признаков стрессового поведения.
Рисунок 1. Процентное отношение обучающих проб, в ходе которых наблюдалось целевое поведение на фоновом уровне и в условиях терапии с использованием таблеток-плацебо увеличивающегося размера.
Дэвид. Мать Дэвида сообщила в начале исследования, что он принимает назначенное лекарство целиком, но боится подавиться таблетками. Поэтому прием лекарств был длительным процессом. Он также часто испытывал рвотные позывы, когда пытался сделать глотательное движение, поэтому она оценила, что он успешно принимал свои лекарства примерно в 25% случаев. Во время первой терапевтической сессии Дэвид принял все таблетки-плацебо, но проглотил только 67%. Давид имел склонность держать жидкости во рту и класть лекарство на кончик языка. Эти факторы мешали его способности успешно глотать. Поэтому ему предлагали быстро пить и рекомендовали использовать зеркало, чтобы обеспечить правильное размещение таблетки. Во время второй сессии Дэвид продолжал испытывать трудности с глотанием лекарств (42%), что привело к усилению фрустрации. Поэтому он был проинструктирован выполнять упражнения для дыхания животом перед приемом таблеток-плацебо, чтобы снизить уровень фрустрации и стресса. Дэвид был очень утомлен во время третьей сессии из-за вирусной инфекции и не мог проглотить какие-либо таблетки-плацебо (включая таблетки меньшего размера, которые были представлены на предыдущих сессиях). К четвертой сессии Дэвид почувствовал себя лучше физически и проглотил 56% таблеток-плацебо. Дэвид не мог присутствовать в клинике в течение 4 недель между четвертой и пятой сессиями. В это время практиковались телефонные консультации, и, как сообщается, Дэвид начал глотать прописанные ему лекарства орально без проблем. Он вернулся на пятую сессию, чтобы продемонстрировать это умение тераписту, и терапия была завершена.
Скотт. Скотт не мог проглотить свое лекарство целиком до терапии. В течение первых 3 сессий он постепенно увеличивал свою способность глотать таблетки большего размера, пока не достиг целевого размера таблетки равного конфете «Скиттлс». Ему потребовалось давать вербальную подсказку пить медленно, а также его попросили использовать зеркало, чтобы он не откидывал голову назад. Во время четвертой терапевтической сессии Скотту дали назначенное ему лекарство целиком, и он не смог успешно проглотить его. Он жаловался на неприятный вкус, часто кашлял и быстро глотал напитки. Поэтому новая таблетка была разрезана на 4 части, чтобы облегчить проглатывание. Скотту удалось проглотить некоторые, но не все, мелкие кусочки (33%). На пятой сессии назначенное лекарство также разрезали на 4 части. Способность Скотта проглатывать это лекарство улучшилась до 75%. Однако во время шестой сессии он начал жаловаться на неприятный вкус и глотал только 50% проб. Он также демонстрировал умеренный стресс перед принятием таблеток во время этой сессии. В этот раз было определено, что разрезание таблетки мешало достижению успеха, потому что это была таблетка без покрытия, быстро растворяющаяся во рту и имеющая неприятный вкус. Между шестой и седьмой сессиями мать Скотта начала давать ему таблетку целиком (не измельчала и не давала с пудингом), и он, по ее сообщениям, успешно глотал таблетку ежедневно без признаков стресса. Скотт вернулся на седьмую сессию, чтобы продемонстрировать тераписту свой успех, и терапия была завершена.
Исследовательская выборка
Процент поведенческих проб, в ходе которых каждый ребенок в исследовательской выборке принимал и глотал тренировочную или фактическую таблетку, представлен на рисунке 2. Процент выплевываний также представлен для Чарльза и Троя, поскольку это было их наиболее проблематичным поведением, на которое была нацелена терапия для этих двух детей. Брэндон и Натали демонстрировали высокую частоту случаев разжевывания таблеток на своих сессиях; следовательно, процент случаев разжевывания таблеток представлен для этих 2 детей. Изменения в размерах таблеток визуально представлены на каждом графике путем постепенного увеличения размера символа данных для «Принятия» по сессиям. Самый большой размер таблетки, успешно проглоченной в конце этой конкретной сессии, представлен на графике.
Чарльз. Мать Чарльза сообщала, что он не мог проглотить таблетки целиком до начала терапии. Во время первой сессии он принимал и глотал таблетку №1 без выплевывания. Во время второй сессии он принимал таблетки №2 во время всех проб, но проглотил только 50% (выплюнул 50%). Физические подсказки (блокировка, перенаправление, осторожное удерживание рук на коленях у ребенка во время принятия таблеток-плацебо) были предоставлены во время второй сессии и периодически предоставлялись в течение всего курса терапии, чтобы управлять его импульсивным и гиперактивным поведением. Затем Чарльзу была выдана таблетка №3 во время 3-й сессии. Он проглотил 12,5%, разжевал 12,5% и выплюнул 75% из этих проб. Исходя из этих результатов и поведенческих наблюдений во время сессий, тераписты считали, что Чарльз не демонстрировал некоторые базовые навыки (то есть последовательность, внимание, память, оральные двигательные способности) постоянно, чтобы преуспеть в тренировках. Поэтому был разработан алгоритм задачи, чтобы структурировать сессии и практиковать дискретные предварительные навыки, необходимые для глотания таблеток (то есть, открыть рот, сказать «А», высунуть язык, держать таблетку на языке в течение 3 секунд, проглотить жидкость).
Рисунок 2. Процентное отношение обучающих проб, в ходе которых наблюдалось целевое поведение в условиях терапии с использованием таблеток-плацебо увеличивающегося размера
Чарльз репетировал эти навыки в течение оставшейся части 3-й сессии и перед каждой дополнительной терапевтической сессией. Во время 4-й сессии Чарльзу снова была выдана таблетка №3. Он принимал ее в 67% проб и выплевывал 100% таблеток-плацебо. Таким образом, таблетка № 2 была повторно выдана во время 5-й сессии, так как Чарльз не продвигался с протоколом. Он принял и проглотил таблетку в 67% всех проб. Его принятие было плохим из-за короткого периода внимания, наблюдаемого во время сессии, поэтому была сделана другая попытка, чтобы продвинуть Чарльза к таблетке №3 во время 6-й сессии. Однако он проглотил таблетку только в 33% этих проб. Поэтому таблетки № 2 постоянно использовались на 7-й и 8-й сессиях. Чарльз принял 100% таблеток № 2 и проглотил 33%, 67% и 100% соответственно. Он не выплевывал таблетки-плацебо на 7-й и 8-й сессиях. На 9-й сессии была предпринята попытка дать таблетку № 3. Он принял таблетки во время всех проб, но не смог проглотить ни одну из таблеток-плацебо. Так как размер таблетки № 3 оказался очень сложным для Чарльза, терапист разрезал таблетки размера № 3 пополам (вместо того, чтобы вернуться к размеру таблетки № 2) и давал этот размер в 10-й и 11-й сессиях. Чарльз принял 100% таблеток из всех проб, проглотил 20% и выплюнул 80% на 10-й сессии. Он принял 100% таблеток, проглотил 33% и выплюнул 67% на 11-й сессии. Несмотря на медленный, но устойчивый прогресс, мать Чарльза вывела его из психофармакологического исследования, чтобы он мог получать клиническое лечение с помощью стимуляторов. Поэтому он не посещал никаких дальнейших тренировок по глотанию таблеток.
Брэндон. Мать Брэндона сообщала, что он не мог проглотить таблетки целиком до начала терапии. Во время первой сессии он принял и проглотил таблетки №2 из всех проб (100%). Тем не менее, поведенческие наблюдения показали, что ему было некомфортно (закрытые глаза, гримаса на лице, напряженные плечи), когда терапист помещал таблетку-плацебо в его рот во время повторных проб. Поэтому, тераписты разработали алгоритм задачи для повышения толерантности к пустой таблетке, помещенной во рту (то есть прикосновение таблетки к щеке, губе, языку, удерживание таблетки на языке от 1 до 3 секунд и т.д.) во время 2-й сессии. Брэндон успешно прошел с помощью алгоритма задачи 2-ю сессию и ему дали таблетку №3 в конце сессии. Он принял и проглотил 100% таблеток во время проб, но разжевывал все таблетки, после того, как они были помещены в его рот. Брэндон продолжал жевать таблетки-плацебо во время 3-й сессии. В этот раз при каждой выдаче ложной таблетки добавлялось словесное сообщение «Не жуй», а жевание уменьшилось до 67% во время сессии 4 и до 33% во время сессии 5. Было неясно, почему Брэндон продолжал жевать таблетки-плацебо во время сессий с 6 по 9, но это было похоже связано с импульсивностью. Он понимал, что не должен жевать таблетку, но, по-видимому, не может подавить автоматическую реакцию жевания. Поэтому терапист решил довести Брэндона до 4-го размера таблеток во время 10-й сессии, поскольку он принимал и глотал все таблетки-плацебо. Удивительно, но Брэндон принял и проглотил 100% таблеток №4 во время проб и не жевал ни одной из таблеток-плацебо. Этот паттерн продолжился во время 11-й сессии. Поэтому мать Брэндона попросили давать целевую таблетку № 6 во время 12-й сессии. Он принял и проглотил таблетку без каких-либо признаков жевания или стрессового поведения. Спорадические данные показывают, что он продолжал глотать таблетки с матерью дома на постоянной основе.
Трой. Мать Троя сообщила, что он принимает лекарства дома, но не мог проглотить таблетки целиком до начала терапии.
Во время 1-й сессии ему была выдана таблетка №1. Он принимал ее в 100% проб и глотал 67% таблеток-плацебо. Во время 2-й и 3-й сессии ему была выдана таблетка №2. Он принял и проглотил таблетку в 100% всех проб на обеих сессиях. Трой продолжил продвигаться по иерархии размеров таблеток без признаков негативного поведения. Однако, когда целевая таблетка № 6 была выдана во время сессии 8, он проглотил только 33% и выплюнул 67% таблеток. Во время 9-й сессии он смог проглотить целевую таблетку № 6, не выплевывая лекарство, поэтому его мать попросили дать ему таблетку-плацебо во время 10-й сессии. Он принял 31% таблеток во время проб, проглотил 7% и выплюнул 23%. К сожалению, финансирование психофармакологического исследования закончилось, и никаких дополнительных учебных занятий не проводилось. Клинические терапевтические сессии были предложены семье для продолжения тренировочных процедур, однако мать отказалась от этих услуг.
Натали. Мать Натали дала целевой размер таблетки во время первого визита. Натали приняла и проглотила лекарство; однако она разжевала таблетку-плацебо. В течение следующих нескольких сессий ей давали таблетки размером 1-3, и она продолжала их разжевывать. Поэтому таблетки-конфеты больше не использовались с Натали, и целевая таблетка размером 6 была разрезана на более мелкие кусочки для облегчения тренировки. Тераписты выдвинули гипотезу, что Натали часто разжевывала таблетки, потому что ей давали конфету во время этих практических сессий и она не могла препятствовать естественной реакции жевания. После того, как таблетки были разрезаны и выданы ей, она не разжевывала их на следующих 3 сессиях и проглатывала все таблетки-плацебо во время проб. Целевая таблетка № 6 была представлена на сессии 10, и Натали не смогла проглотить эту большую таблетку. Однако к 16-й сессии Натали удалось проглотить целевой размер таблетки, не разжевывая, и ее мать попросили дать ей таблетку-плацебо во время 17-й сессии. Натали смогла проглотить эту таблетку, не разжевывая. Отчеты указывают на то, что Натали продолжала принимать и глотать лекарства дома с матерью.
Обсуждение
Протокол тренировки по глотанию таблеток был реализован в амбулаторных условиях с использованием таблеток-плацебо увеличивающегося размера для облегчения систематической десенсибилизации у 2 групп детей (СДВГ и АР). Навыки глотания таблеток моделировались терапистом и репетировались с ребенком. Попытки проглатывания таблеток были по-разному подкреплены социальным и материальным подкреплением. Все безопасные виды стрессового поведения были поставлены на гашение. Семеро из 8 детей смогли глотать лекарство в клинике с терапистом. Шесть из 8 детей смогли сохранить успехи терапии, когда люди, осуществляющие уход за ними, давали им лекарство в разных условиях. Корректировки поведенческого протокола были необходимы для облегчения обучения в обеих группах детей и обсуждаются ниже.
Детям обеих групп требовались перерывы во время обучения. Дети с СДВГ могли работать только в течение более длительных периодов времени и им требовался один 10-минутный перерыв в течение одного часа сессии. Тем не менее, детям с аутистическим расстройством было труднее сидеть и концентрироваться на выполнении задач. Поэтому эти сессии длились от 5 до 10 минут с 2-минутными перерывами между сессиями. Также были предоставлены две комнаты для терапии, чтобы помочь детям с аутизмом различать периоды требований и их отсутствия. Одна комната была определена как «рабочая комната», и все пробы с таблетками-плацебо проводились исключительно в этой комнате. Вторая комната была определена как «игровая комната», и все перемены проходили исключительно в этой комнате. Типично развивающимся детям с СДВГ не требовалось использовать 2 комнаты для терапии, и они могли легко переключаться между периодами требований и их отсутствия.
Кроме того, дети с аутизмом нуждались в привлечении двух терапистов для работы с деструктивным поведением. Чарльз был чрезвычайно импульсивным и гиперактивным во время терапии. В частности, он ходил взад-вперед по комнате для терапии, хватал учебные материалы и пытался покинуть кабинет. Он также демонстрировал, что ему трудно сидеть на стуле, постоянно выполнять простые запросы и поддерживать устойчивый зрительный контакт. Поэтому один терапист давал ему физические подсказки (то есть, легкое касание плеча, перенаправление, осторожное удерживание рук на коленях во время приема таблеток-плацебо), чтобы Чарльз надлежащим образом сидел на своем стуле. Другой терапист давал таблетки Чарльзу и записывал данные. Два тераписта были также привлечены для работы с поведением Троя. Он демонстрировал высокую частоту задерживающего поведения (то есть, отрицательные вокализации, повороты головы, зажимание рта), когда ему давали таблетки-плацебо. Он также был импульсивным и гиперактивным, требовал физического руководства и вербальных подсказок оставаться на месте. Натали и Брэндону не потребовалось привлечение двух терапистов для работы с поведением; однако оба тераписта оставались в комнате для терапии, чтобы разделить обязанности по выполнению протокола и записи поведенческих данных.
Детям с аутизмом, также необходимо научиться последовательности применения базовых навыков оральной моторики, чтобы успешно выполнять протокол приема таблеток. Поэтому был разработан алгоритм задачи для обучения этим базовым навыкам («открыть рот», «высунуть язык», сказать «ааа» и т.д.). Детям было предложено выполнять эти навыки в начале каждого посещения и периодически по мере необходимости на обучающих сессиях. Был также разработан алгоритм задачи, чтобы помочь Брэндону терпеть присутствие таблетки во рту, когда терапист помещает ее туда. Он демонстрировал значительное беспокойство (поворачивал голову, закрывал глаза, гримасничал), когда терапист начинал обучающие процедуры и не открывал рот, чтобы позволить тераписту положить таблетку на язык. Поэтому были предприняты постепенные попытки слегка прикасаться таблеткой к его лицу и губе. Ему предоставили словесную похвалу и подкрепление за терпение во время этих процедур. Когда ему было комфортно открывать рот, ему давали подкрепление за то, что он терпел присутствие таблетки, помещенной на его язык в течение 1, 2 и 3 секунд по нарастающей.
Всем детям, включенным в выборку, терапист клал таблетку-плацебо в рот. Этот подход был выбран для предотвращения развития дополнительных проблем с поведением, так как дети с аутизмом имели тенденцию к самостимуляции, когда им давали таблетки-плацебо. Терапист также помещал таблетку в рот Рэйчел и Стэнли (клиническая выборка) в связи с наличием импульсивного (Рэйчел) и оппозиционного (Стэнли) поведения во время сессий. Однако, Дэвид и Скотт клали лекарство себе в рот самостоятельно, поскольку они были старше и могли это делать без демонстрации деструктивного поведения.
Также, таблетки разрезались на меньшие размеры, когда дети с аутизмом демонстрировали высокую частоту жевательного поведения во время терапии. Натали и Брэндон с трудом сдерживали естественную реакцию на то, чтобы жевать или есть конфеты, когда их кладут в рот. Таким образом, это изменение, по-видимому, снизило частоту жевательного поведения у обоих детей.
В целом, дети с СДВГ требовали лишь незначительных корректировок протокола. Дэвид сообщил, что чувствовал беспокойство перед приемом лекарств из-за страха подавиться таблетками. Его научили использовать дыхательные упражнения, чтобы справиться с беспокойством. У Дэвида и Скотта наблюдалась тенденция откидывать голову назад и требовалось использование зеркала, чтобы помочь стабилизации головы и правильному размещению таблеток-плацебо. Во время тренировок у Стэнли развилось задерживающее или избегающее поведение (то есть игра с таблеткой во рту, отрицательные вокализации и т.д.). Был введен таймер, и Стэнли предложили бонусный жетон, если он сможет «победить таймер» и проглотить лекарство в течение 30-секундного периода времени.
Все дети в клинической выборке смогли глотать таблетки, которые им давал терапист или родитель. В спорадических отчетах указывалось, что навыки глотания таблеток сохранялись до 1 года после терапии. Трое детей в исследовательской выборке смогли проглотить таблетки-плацебо с терапистом. Чарльз рано вышел из терапии; однако он демонстрировал медленный, устойчивый прогресс с протоколом. Трой смог глотать таблетки-плацебо с терапистом; однако, когда его мать давала ему таблетку-плацебо, его разрушительное поведение значительно возрастало. Мать Троя очень беспокоилась о том, как дать ему таблетки и с трудом игнорировала его негативные вокализации и задерживающее поведение. Необходимы дополнительные занятия для родителей для обучения процедуре введения лекарств; однако психофармакологическое исследование закончилось преждевременно, и этот тренинг провести не удалось.
Ни одно исследование до настоящего времени систематически не наблюдало и не регистрировало поведение родителей, чтобы определить, как они влияют на развитие навыков глотания таблеток. Будущие исследования должны изучить эти родительские характеристики и определить, как они влияют на успешность. Исследователи должны также изучить, когда и как ввести родителей в процесс терапии, чтобы облегчить обобщение навыков. Последующие данные также ограничены в настоящее время в разных исследованиях, и будущие исследования должны включать посещения пациентов после терапии для наблюдения за приемом лекарств и определения, сохранились ли навыки глотания таблеток с течением времени.
СПРАВОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Babbitt RL, Parrish JM, Brierley PE, Kohr MA. Teaching developmentally disabled children with chronic illness to swallow prescribed capsules. J Dev Behav Pediatr. 1991;12:229-235.
2. Pelco LE, Kissel RC, Parrish JM, Mil- ternberger RG. Behavioral management of oral medication administration difficulties among children: a review of literature with illustrations. JDev Behav Pediatr. 1987;8:90-96.
3. Ghuman JK, Cataldo MD, Beck MH, Slifer JK. Behavioral training for pill swallowing difficulties in young children with autistic disorder. J Child Ado- lesc Psychopharmacol. 2004;15:601-611.
4. Blount RL, Dahlquist LM, Baer RA, Wuori DF. A brief, effective method for teaching children to swallow pills. Behav Ther. 1984;15:381-387.
5. Dahlquist LM, Blount RL. Teaching a six-year-old girl to swallow pills. J Be- hav Ther Exp Psychiatry. 1984;15:171- 173.
6. Sallows GO. Behavioral treatment of swallowing difficulty. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1980;11:45-47.
7. Funk MJ, Mullins LL, Olson RA. Teaching children to swallow pills: a case study. Child Health Care. 1984; 13:20-23.